维持期的药量是要逐渐加大吗？
文章来源：向日葵儿童 作者：兰和魁 责任编辑：dyy & lvjh 时间：2020-12-11
『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
第127期，我们有幸邀请到南方医科大学珠江医院儿科中心小儿肿瘤科的兰和魁主任，问答专题为“小儿肿瘤、白血病的诊断治疗”。
Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。
01
Q：男孩，现年2岁。诊断为急性B淋巴细胞白血病（中危），现治疗中。治疗19天后白血病细胞微小病变残留有3.97，完成46天治疗后为0.01，现已继续化疗16～18周。
请问：
（1）孩子这几天精神状态不是很好，想睡觉不吃饭，这是什么情况？
（2）急性B淋巴细胞白血病（中危）的复发率高吗？
A：考虑可能是化疗药物的不良反应或副作用所致，鼓励患儿多进食、饮水，饮食上可考虑粥类加蔬菜、肉沫改善患儿胃口。
如出现发热、持续昏睡，需警惕感染等其他疾病情况。
急性B淋巴细胞白血病（中危）复发率不高，一般来说其5年无事件生存率都可以高达70~80%。
定期监测相关指标，即使复发个案，还有很多可供选择的方案进行治疗。
02
Q：男孩，现年13岁。11岁时诊断为急性T淋巴细胞白血病（高危），已结疗。初诊时白细胞475，融合基因阳性。做了十次化疗和十次头部放疗，现在处于维持治疗阶段一年整。近期患儿咽喉部出现息肉和溃疡点，并伴有异味；使用头孢（抗生素）后异味去除，活检及腰穿/骨穿报告均没问题，但眼底有出血。
请问：
（1）孩子咽喉和眼底问题是否提示白血病复发？
（2）孩子是否一定要做移植才能活下来？即便尚未检查出复发，是不是也要尽快准备做移植？
（3）孩子的情况，移植后存活率有多少呢？谢谢！
A：（1）骨髓提示缓解，活检没有问题，不考虑复发，先对症处理咽喉及眼底问题。做好相关指标监测，例如血常规、血沉、LDH，必要时复查骨髓形态学及微小残留病变（MRD）、融合基因。
（2）移植的适应症是复发难治病例，虽然患儿骨髓提示缓解，但患儿初诊时白细胞极高，且是T淋巴细胞白血病，建议尽早做移植准备。
（3）移植治疗的疗效有多种影响因素：患儿疾病类型、病程分期、移植时机的选择、干细胞的来源、移植中心的经验、患儿对移植处理的耐受能力等等。
儿童急性淋巴细胞白血病的移植效果各不相同，需要移植治疗的患儿通常也是非常棘手的情况，存活率大概40~60% 。
Q：女孩，现年3岁，诊断为白血病，目前治疗中。确诊第一个月出院一个礼拜后出现低烧，伴有中性粒细胞和白血病细胞均下降。随后持续住院八天，退烧后上阿糖胞苷（使用阿糖胞苷前几天都有打瑞白针）。使用阿糖胞苷后肝功能损伤且中性粒细胞降低，随后停药护肝，停药后四五天开始高烧（最高40.3度）。待情况稳定后5天半使用3个大剂量阿糖胞苷，而每次中性粒细胞数量需依靠瑞白针维持，出院半个月后仍未见中性粒细胞数目增加。
A：患儿白细胞及中性粒细胞持续低下的原因与患儿原发疾病、化疗药物所致骨髓抑制、感染三者都可能有关系。
如骨髓缓解的情况下，可以继续给予升白针治疗，同时支持治疗、加强护理、积极控制感染，调节饮食。
请问：需要化疗多久可以做手术？
A：手术前需要进行新辅助化疗，化疗后再进行延期手术。术前化疗可以缩小肿瘤体积，减少肿瘤组织血运，有利于手术切除。
虽然对手术切除的价值尚无定论，COG（美国儿童肿瘤协作组）对于高危组病例仍然建议尽量进行原发肿瘤和局部转移病变的肉眼完全切除。
尽量多地切除肿瘤组织还是有所收益的，一般是诱导治疗4~6个疗程后，评估肿瘤负荷、体积大小、转移灶的情况来决定手术时机。
请问：
（1）对于白细胞没有标记物的孩子来说，只监测融合基因就可以了吗？
（2）有PAX5—CORF112（B 细胞系特异激活因子）融合基因阳性的预后怎么样？
A：融合基因是分子层面的检查，某些方面比MRD更精准，可以只做融合基因。通常情况下两个指标均进行必要的监测。
日常定期随访一般检查血常规和常规生化即可，经常检查骨髓没有必要。
在急性B淋巴细胞白血病中，PAX5功能减弱是通过融合蛋白的显性失活形式体现的，表明在早期B细胞中PAX5更像是一个肿瘤抑制基因，其功能损害可伴随着ALL疾病的发生。
但是PAX5-CORF112融合基因比较少见，临床缺乏大宗的资料，预后如何需要进一步观察。
Q：女孩，现年1岁，诊断为生殖细胞肿瘤，治疗中。术前第一次化疗结束，肿瘤11厘米大小。
请问：
（1）化疗过程中能否采用中医艾灸之类的扶阳驱邪来降低化疗副作用以提高身体免疫力？
（2）化疗后身体免疫力低下，若再进行手术的话是否增加术后伤口愈合的难度？
A：（1）最好不进行艾灸。艾灸留下的创面在细胞低下时伤口不易愈合，容易增加感染的机率。化疗间歇期有经验的中医给予调理是可行的。
（2）手术的评估是多方面的，如果达到手术适合时机及时进行手术治疗，建议手术的同时加强抗感染及增强免疫力。
Q：男孩，现年3岁，2岁时诊断为急性B淋巴细胞白血病，已结疗。通过分子分型及基因染色体检查后，因存在CTF3-PBX1融合基因阳性，按中危型治疗；因孩子对长春新碱过敏，治疗期间均用长春地辛，其他方面均比较顺利，于2020年7月进入维持治疗。
请问：
（1）孩子进入维持治疗的前三个月，使用6MP（巯基嘌呤）后白细胞常大于3，中性粒细胞大于2。若以后口服药物维持阶段结束，需要再延长两三个月的口服维持吗？
（2）另外，孩子偶尔诉说腿疼且走路姿势不舒展，因孩子近1个月未口服钙片，我们该做什么检查排查腿疼这个问题呢？
A：（1）不需要再延长两三个月的维持治疗，单纯增加维持时间并不能减少复发，如骨髓缓解，维持结束后定期监测相应指标即可。
TCF3-PBX1融合基因由t(1,19)染色体易位导致，在5%~6%的儿童ALL检测到，是儿童B-ALL的特征性遗传学改变。
此融合基因检测有助于临床上对儿童B-ALL的早期诊断和确诊。儿童B-ALL中出现TCF3-PBX1提示预后较差，需采取必要的强化治疗措施，维持治疗要严密随访。
（2）长期的化疗会影响患儿的生长发育，特别是使用激素时，如果排除复发引起的骨痛，可以继续口服儿童钙剂以及补充维生素D，建议完善X片检查，钙、磷、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶检查，在生长发育门诊就诊。
Q：男孩，现年1岁，诊断为神经母细胞瘤，治疗中。确诊后住院手术，术后病理结果为”低分化神经母细胞瘤“，基因未见异常，疾病分期为4期中危型（IV期中危型）。术后需化疗6次，现已结束3次化疗。孩子术后神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常；化疗3次后该指标一次比一次高，随后做了核磁共振显示存在双侧肝转移。
请问：
（1）我们现在已经化疗3次，但结果不理想。是不是说明这个药对孩子的治疗效果不好？目前情况下我们是否需要做活检？
（2）我们是不是需要换药？原方案需要6次化疗，根据现在的治疗情况，孩子需不需要增加化疗疗程？
A：（1）不清楚患儿神经母细胞瘤（NB）原发病灶部位在哪里，术后给予化疗，发现有肝脏占位，NSE不断增高，考虑肝脏转移，活检意义不是很大。
（2）每个治疗中心经验不同，不能一概而论。目前化疗方案可以调整，无限制增加化疗疗程不推荐。甚至可以考虑强化疗和放疗后进行自体造血干细胞移植。
但是，多个中心的经验表明伴肝转移的神经母细胞瘤（NB）儿童，年龄、原发瘤灶部位、基因是否扩增等均与预后无明显相关性，也进一步提示伴肝转移的NB恶性程度高，总体预后差。
Q：女孩，现年1岁，诊断为左肾母细胞瘤混合型二期，治疗中。孩子的病理检查报告是”肾母细胞瘤三期混合型“，现在进行第一阶段化疗AV方案，每周打一次长春新碱，三周后打长春新碱和更生霉素。
请问：
（1）该疾病还有别的化疗方案吗？
（2）孩子的情况是不是还需要放疗？
（3）平时饮食应该注意什么？
A：（1）肾母细胞瘤三期混合型，可以考虑用强一些的方案，例如AVD，25周方案或CVDE方案，但是每个治疗中心的经验不同，采取方案也有区别（NWTSG、SIOP都有不同的方案）。
（2）需要给予放疗，严格掌握剂量。
（3）饮食需要注意平衡膳食，要注意多样化，多吃些高蛋白、多维生素、低动物脂肪的食物。
平时多吃些新鲜蔬果，不要吃刺激性的食物，碳酸饮料等产气食物不要吃。
主食要注意粗细搭配，注意营养均衡。患儿1岁，易咀嚼、易消化、高营养的饮食最好，奶制品是必要的。
Q：男孩，现年4岁半，诊断为急性B淋巴细胞白血病（低危型），目前已结疗进入维持期两个月。使用新碱后服用甲氨蝶呤（每周一次），巯嘌呤（连续三周），地米（一周），百炎净；骨化三醇，复合维生素，乳酸钙颗粒。身高107㎝，体重17.7公斤。巯嘌呤按身高体重是需要服用半片，但服用一周后粒细胞低于0.5，肝氨酶高500最高1000，随后停药。现按1天½，两天¼的用药剂量错开服用一周，粒细胞为1.5~2，白细胞为3~4。
请问：
（1）药量大时粒细胞指标不佳，且肝氨酶高，但药量小时是否能控制住癌细胞？如何才是最佳状态？
（2）维持期的药量是要逐渐加大吗？
A：（1）维持期间化疗药物的口服剂量就是根据细胞计数以及药物的副作用来调整的，争取将白细胞维持在2~3之间为最佳状态。
（2）使用药物剂量是根据患儿体重、身高及复查血常规的细胞来决定剂量的，并不是一味的增加剂量，细胞数维持在相应的范围内，药物副作用少，是可以维持原用量的。
单纯为了控制白细胞数量，无限制增加6-MP将导致严重毒性反应的发生，因此造成较长时间停用6-MP，这种情况导致复发的可能性要远高于白细胞控制不良导致的复发率。
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徐晓军，医学博士，副主任医师，博士生导师，浙江大学医学院附属儿童医院血液科副主任。
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