儿童肿瘤需要做基因检测吗？

       本文内容和图片节选自向日葵儿童科普丛书《儿童肿瘤百问百答》，向日葵儿童编著，清华大学出版社出版。如需转载，请联系我们。

       由『向日葵儿童』公益团队携手66位儿童肿瘤领域的专家，历时一年，整理编写的《儿童肿瘤百问百答》于2021年12月正式上市啦！

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       本期，让我们一起来学习前沿疗法篇。

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       Q：什么是靶向治疗？

       A：靶向治疗是指药物作用于癌细胞上的特定分子，能够选择性、特异性地发挥治疗作用，阻止癌细胞增长，而不太干扰正常细胞功能。靶向药物并不是没有副作用，但由于特异性好，副作用通常少于化疗药物。

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       Q：靶向治疗有哪些局限性？

       A：（1）一种靶向药物可能只对某个靶点有效，对没有这个靶点的癌细胞没有效果。这导致适合特定靶向治疗的患者范围一般比较有限。

       （2）在靶向药物治疗一段时间后，癌细胞可能会产生变异，从而耐药。这时需要寻找新的药物，包括化疗，来重新实现对癌细胞的抑制。

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       Q：什么是免疫疗法？

       A：免疫疗法，相对于传统化疗或靶向治疗有一个本质区别：“免疫疗法”针对的是免疫细胞，而不是癌细胞。

       以往，无论手术、化疗还是放疗，目标都是直接去除或杀死癌细胞。医学界慢慢发现这个策略至少有3个大问题：

       （1）化疗、放疗都是“杀敌一千，自损八百”的方式，在杀死癌细胞的同时都极大地伤害患者身体，包括大大降低免疫抵抗力；

       （2）每个患者的癌细胞都不一样，所以绝大多数抗癌药，尤其是新一代的靶向药物，都只对很小一部分患者有效；

       （3）癌细胞进化很快，所以很容易出现抗药性，导致癌症复发率很高。

       “免疫疗法”的靶点是正常免疫细胞，目标是激活人体自身的免疫系统来治疗癌症。因此相对上面3点传统治疗中的缺陷，“免疫疗法”在理论上有巨大优势：

       （1）它不损伤反而增强免疫系统；

       （2）免疫系统被激活后理论上可以治疗多种癌症，因此对更多患者会有效；

       （3）免疫系统的强大可以抑制癌细胞进化出抗药性，降低癌症复发率。

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       Q：有了靶向药物和免疫治疗还需要做化疗吗？

       A：需要。

       儿童肿瘤对化疗甚至放疗都非常敏感，而且儿童肿瘤的化疗效果远远好于成人肿瘤。

       因此，虽然出现了一些新的治疗手段，包括靶向药物、细胞疗法（如CAR-T）、免疫治疗等，传统的手术、化疗和放疗仍然是治疗儿童肿瘤最主要的手段。

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       Q：靶向药物和生物治疗，越前沿的效果就越好吗？

       A：对于靶向药物和生物治疗，并不是刚刚研发出来的越前沿效果就越好。目前，大多数靶向药物和生物治疗是针对成人癌症开发的。

       因为儿童肿瘤的发病机制和成人肿瘤不一样，成人肿瘤很多是在后天生活中发生基因突变造成的，成人会患肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、膀胱癌等，而在儿童中比较多见的除了白血病，更多的是各种母细胞瘤，比如髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤等胚胎源性肿瘤。

       儿童肿瘤无论是后天的基因突变还是胚系遗传的比例都是非常低的。

       因此，儿童肿瘤的治疗反应和用药都和成人不一样，大部分儿童肿瘤对常规的治疗（手术、放化疗）反应都还不错，配合医生进行规范的治疗和随访，大多数肿瘤患儿最后都能康复。

       当然对于少数特殊类型或者常规治疗后复发的、难治性儿童肿瘤，尝试一些新的靶向治疗还是非常有必要的，但一定要去有资质的医院或研究机构接受治疗。

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       Q：儿童肿瘤需要做基因检测吗？该做哪些？有什么意义？

       A：基因检测并不便宜，那么在儿童肿瘤诊治过程中到底有没有必要做？要回答这个问题，我们需要了解现代医学发展的三个阶段。

       第一个阶段是经验医学，如中医的师徒传承，依靠经验和推论来逐渐累积对疾病的治疗。但并非所有经验都靠谱，因为有些经验存在个人的主观性。

       第二个阶段发展到了循证医学，经验到底有没有效要进行客观评价，将证据进行ABCD排级，A类证据最可靠，D类证据可信度差些，这就是依照证据等级来评价的循证医学。

       第三个阶段叫精准医学，正是由于精准医学时代的到来，我们可以进行基因检测，其目的就是希望确定每个人发病的原因以及每个人的肿瘤中发生了哪些基因变化，继而进行个体化治疗。

       近些年接受精准治疗的明星是一位叫艾米莉的小朋友，她在2010年时白血病复发，所有化疗均不耐受，在山穷水尽的时候CAR-T技术发明，她成为全球第一个应用CAR-T技术治疗的人，而且也获得了成功，至今仍健康存活。

图4:2022年，艾米莉治疗后10年打卡照

图片来源：Emily Whitehead基金会

       近些年上市的拉罗替尼就是一款针对有NTRK突变的实体肿瘤的广谱靶向治疗药物，这里面也包括儿童肿瘤，儿童婴儿期纤维肉瘤中90%以上有NTRK基因突变。应用拉罗替尼可以治疗无法手术的晚期婴儿期纤维肉瘤，使肿瘤缩小从而获得手术的机会。

       要进行精准治疗就必须要经过基因检测，但比较遗憾的是，现在真正针对儿童肿瘤的发生机制和靶向药物的基因检测并不成熟，所以我们应该有选择性地去做基因检测。

       第一，和诊断相关的，比如伯基特淋巴瘤的C-myc基因、尤文肉瘤的EWS基因等。

       第二，与预后判断和危险度分组相关的，比如在神经母细胞瘤的检测中常规开展的MYCN基因扩增情况，1p缺失、11q缺失、杂合性缺失（LOH）检测等遗传学检测。

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       Q：如果一个癌症患儿携带了突变基因，其父母或兄弟姐妹的患癌风险会升高吗？

       A：首先需要判断检测到的基因突变是哪种类型。胚系突变可以通过检测正常细胞得出，最常用的标本是外周血；体系突变则需要检测肿瘤组织得出。

       如果突变是遗传性的（即胚系突变），那么家族中直系亲属就有更高的风险，建议进行遗传咨询。如果是获得性的（即体系突变），且没有发现其他胚系突变，那么就可以放心，这种基因突变不是遗传导致的，也不具有遗传性。

       如果患儿只检测了体系突变，那是不是需要加做一个胚系突变的检测来预测家人患癌的风险呢？以下是基因检测决策参考图。

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图5：基因检测决策参考图

       遗传性致癌突变存在的可能，确实会让人产生担忧。不过一般来说，遗传性致癌突变比较罕见，真正需要进行胚系突变检测的家庭（包括患儿本身）也不是太多。

       由于不同类型肿瘤与遗传的相关性、检测的指导意义差异很大，且基因对遗传性癌症的影响纷繁复杂，因此建议患儿家长与癌症医生或遗传专家沟通，具体情况具体分析，结合家族史判断患儿是否有遗传性癌症的可能，再讨论是否有进行胚系突变检测的必要。

       如果检测结果显示存在胚系致癌突变，那就需要进行遗传咨询，在可能的范围内进行防范和筛查；如果有再生一个孩子的打算，要与医生一起权衡是否需要进行体外受精和植入前的突变检测；如果已经怀孕，也需要咨询医生，权衡是否需要产前诊断。

校对 | 陈臻宇