儿童脑肿瘤热门问题，瑞士脑肿瘤专家一次性为家长解答

　　专家对接 | 吕宁

　　问答中英互译 | 霍子荷

　　校译 | 左佳

　　审译 | 严青

　　排版 | 依伊

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。第82期，我们有幸邀请到瑞士苏黎世儿童医院儿童肿瘤科Stücklin Ana医生，为我们解答关于“儿童脑肿瘤”方面的问题。

01

　　Q：女孩，8岁，已结疗。孩子于2018年2月确诊为脉络丛癌，位置为右额叶，进行了手术全切，ki67值为15%，术后全脑全脊柱放疗15次，局部16次，然后化疗八个疗程，用药为依托泊苷，环磷酰胺，长春新碱和顺铂。请问：
　　脉络丛癌5年不复发概率为多少？是不是5年不复发，以后就不复发了？就痊愈了？结疗后还需要怎样做去预防复发？

　　A：脉络丛癌是罕见的侵袭性强的中枢神经系统肿瘤，总体生存率是由多个因素决定的。在脉络丛癌治疗中最重要的是手术治疗，如果像这个女孩的病例一样做到了全切，后期不太容易复发。有些脉络丛癌的病例与癌症易感综合征（Li Fraumeni综合征）有关，这些病人出现第二肿瘤的几率更大。因此，对于所有脉络丛癌患者，都建议进行遗传咨询。

注：Li-Fraumeni综合征（LFS）是一种癌症易感综合征，遗传规律遵循常染色体显性遗传模式，与TP53基因有关。
（https://genereviews.nrdrs.org.cn/paper/paper?code=f2cec6fb2eb60a87e086562a5e8d321e）

02

　　Q：男孩，2岁，已结疗。19年1月初发病，出现走路不稳症状，确诊为第四脑室后颅窝室管膜瘤，1月18日进行肿瘤切除手术，手术全切，病理为室管膜瘤二级，ki67值为15%，术后恢复良好，由于孩子手术时仅20个月，未化疗和放疗。19年4月和8月两次复查结果正常。请问：
　　室管膜瘤对化疗不敏感，但是孩子年龄小做不了放疗，是不是只能等到孩子二次复发，再做放疗？如果孩子满三岁了没有复发，需要直接去做放疗吗？

　　A：要治疗低龄儿童的室管膜瘤，确实很有挑战性。根据以往的经验来看，局部的放疗（对于局部的室管膜瘤，全脑全脊髓放疗并不是必须的）都被推迟到三岁以后。但是最近北美和欧洲的研究都已经把放疗的年龄限制降低到了1岁，并认为放疗可以让1岁以上的患儿有更好的总体生存率。
　　然而有些患者不需要放疗也可以治愈，目前很难预测哪些患儿可以用免放疗策略来治愈。是否以及何时接受放疗，应该由主治医生，家人和放射肿瘤医生一起认真地讨论决定。
　　由于肿瘤分级（是WHO II级还是 WHOIII级）对预后的影响尚存争议，通常不会在治疗决策中考虑这个因素。后脑窝室管膜瘤有两种分子亚型（PFA和PFB），预后非常不同。PFA型的室管膜瘤在小朋友中更常见，预后相对较差。确定分型对这个病人很重要。

03

　　Q：男孩，7岁，治疗中。孩子是19年7月1日手术，手术肉眼可见全切，术后做了基因检测，确诊为RELA融合基因阳性室管膜瘤。8月28日开始做放疗（计划33个疗），目前正在放疗中（已经做了20个疗）。请问：
　　这种基因类型的室管膜瘤在放疗结束后是否需要做化疗？

　　A：目前还没有证据显示，在这类病人中手术全切以及放疗之后进行的辅助性化疗对于生存率有任何帮助。也就是说，对于这类病人，化疗并不是标准治疗方案中的一部分。

04

　　Q：男孩，12岁，已结疗。孩子的诊断为前颅底pPNET尤文肉瘤。请问：
　　结疗后需要注意些什么，治愈率高吗？

　　A：在2016年世界卫生组织（WHO）对中枢神经系统肿瘤的最新分类中，词条“中枢神经系统的原始神经外胚层肿瘤（CNS-PNETs）”已被删除。基于新的分子分型，几种肿瘤（包括尤文肉瘤家族的肿瘤）被单独提出。
　　由于这些肿瘤相当罕见，而且是新的分类，因此没有太多关于长期生存率、推荐的治疗方案和随访指南的信息。由于这些肿瘤的罕见性和诊断的难度，关于初始诊断时的分子研究至关重要。
　　治疗后需要定期进行核磁共振（MRI）来检测复发，同时，和其它中枢神经系统肿瘤一样，还要监测治疗相关的远期后遗症。这些需要由有长期脑肿瘤患者随访经验的团队来完成。

05

　　Q：女孩，24个月，治疗中。髓母细胞瘤，手术全切，病理为促纤维结节型SHH，目前进行化疗中，采用（1）环磷酰胺+长春新碱（2）大剂量甲氨蝶呤+长春新碱（3）大剂量甲氨蝶呤+长春新碱（4）卡铂+依托泊苷，循环3个疗程共1次，目前已化疗11次。请问：
　　目前小童髓母细胞瘤不放疗，单纯手术加化疗的生存率有多少？采用什么化疗方案？我们这种情况化疗结束后小朋友33个月需要放疗吗？

　　A：如果这个孩子的肿瘤没有出现转移，只进行化疗就可以有很大几率达到长期生存，可以不必放疗。近期的分子研究显示婴儿SHH型髓母细胞瘤有两种类型，未来分子分型的细化也许能够给治疗决策提供更多的帮助。不管使用哪种治疗方法，都推荐每个SHH型髓母细胞瘤患儿进行遗传咨询，以便发现可能的胚系（即遗传性的）癌症易感突变。
　　对于婴儿（3-5岁以下）髓母细胞瘤的治疗，有多种有效的化疗方案可以选择。有些协作组的方案倾向于高剂量化疗联合造血干细胞移植挽救（联合或者不联合高剂量的甲氨蝶呤，比如COG 99703和 Head Start方案），德国的SKK方案使用标准化疗剂量，但是配合脑室内注射甲氨蝶呤。这些方案在不做放疗的髓母细胞瘤病人中，都被证明是有效的。

COG 99703方案：https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00003141

Head start 方案：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5463613/

德国SKK方案：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2718992/

06

　　Q：女孩，7岁，治疗中。左顶叶50mm*59mm*48mm肿瘤，于19年4月22日手术，近全切。病理：胶质母细胞瘤四级，分子分型：无基因突变无甲基化；5.27-7.5局部普通放疗30次；8.2开始化疗：TMZ+阿帕替尼，9.30开始第三次化疗。请问：
　　（1）对于7岁的孩子来说，可以用日本的可穿戴式电场疗法么（Electro-Capacitive Cancer Therapy，ECCT），或者能免疫治疗么？
　　（2）高级别的儿童胶质瘤，目前已知案例中生存期最久的是几年，谢谢！

　　A：高级别的胶质瘤具有侵袭性而且很难治愈，但也确实有一些患者最后能长期生存。也有好几项临床研究/实验性的疗法尝试去改善这些孩子的预后。在肿瘤治疗领域，有些证据表明有些新疗法可能有效。
　　替莫唑胺对成年人的胶质母细胞瘤有效，但是在儿童患者中尚无这方面的数据。在高突变性的胶质母细胞瘤中，有一种罕见的亚型叫做“双等位基因错配修复缺陷型”。这种亚型使用免疫检查点抑制剂进行免疫治疗的数据看上去效果不错，因此，这种治疗方法应该在儿童胶质母细胞瘤患者中进行常规试验。
　　还有一些正在开发的免疫治疗方法，比如治疗性疫苗、CAR T细胞疗法，在实验室中显示效果不错，但是在临床上的应用仍然非常有限。

07

　　Q：女孩，现17岁，髓母细胞瘤复发。8岁时跌倒半年就诊，于2010年3月MRI检查为小脑髓母细胞瘤。2010年3月26日行小脑髓母细胞瘤切除术。病理为：髓母细胞瘤（WHO Ⅳ级），当年进行了5个月放疗，后一直复发化疗至今。请问：
　　有无新药治疗复发髄母细胞瘤？

　　A：放疗后复发的髓母细胞瘤一般预后不好，很难治愈。复发时，没有标准的治疗方案。因此，选择治疗方法（姑息化疗、手术、一期/二期的临床试验等）的时候，家长和主治医生应该仔细地讨论。我们知道复发的肿瘤和原发肿瘤的生物学特征是不同的，所以如果可以选择实验性的或个体化的靶向治疗，我们推荐先对复发的肿瘤重新进行活检和测序。
　　但是目前，还没有证据表明重新活检并采用实验性的治疗方法可以延长生存期。另外一种针对复发肿瘤的方法是节拍给药（低剂量高频率地给药）抗血管生成方案，目前研究人员还在对这种方法进行评估，初步数据显示有些效果。

08

　　Q：男孩，2岁，治疗中。确诊为脉络丛乳头状癌，三级，19年7月31日，行开颅切除手术，未切干净。目前在化疗治疗中。请问：
　　目前针对脉络丛乳头状癌国际上有什么好的治疗方法？是否有靶向药物？

　　A：手术依然是脉络丛癌的治疗中最重要的部分，但是由于患者的年龄很小，肿瘤体积大，手术中出血风险大，因此手术过程难度较大。化疗可以减小肿瘤体积，减少血管生成，改善二次手术的效果。目前还没有新的已被证实有效的治疗方法。

09

　　Q：女孩，5岁，治疗中。在多伦多儿童医院基因检测为EWS/pPNET，右顶叶脑实质，手术全切，术后按照德国HIT-2000高危髓母治疗，术后连续两次96小时卡铂➕依托泊苷，然后全脑全脊放疗，放疗后开始8个循环铂类药物，洛莫斯汀，长春新碱，环磷酰胺药物维持治疗。请问：
　　脑实质的尤文肉瘤应该按照脑瘤治疗还是肉瘤治疗？脑实质的尤文肉瘤规范化治疗后的预后如何？适不适合造血干细胞移植后大剂量化疗？

　　A：这些是很重要的问题，科研和医疗团队都在努力地寻找答案。但是对于新定义的肿瘤（颅内尤文肉瘤是近年来新分类出来的中枢神经系统肿瘤类别）来说，回答这些问题很难，因为它们太罕见了，目前也没有标准的治疗方案。你描述的多模式治疗已经应用在其它侵袭性的儿童中枢神经系统肿瘤中，而且有效，也是一个合适的选择，但是有些医生会选用大剂量化疗。
　　目前还不清楚哪种治疗方式更加合适。希望未来分子层面的研究可以让我们更好地了解这些肿瘤的生物学特征，并且通过临床试验确定最佳的治疗方法。

10

　　Q：男孩，4岁，已结疗。松果体母细胞瘤，局部放疗5gy，前后10次化疗。请问：
　　国际上针对松果体母细胞瘤有什么新的治疗方法或者新药吗？

　　A：如果这个孩子已经完成了治疗，并且病情得到了缓解，那么眼下我们不推荐再去接受额外的治疗，但是他应该接受由专业的儿童中枢神经系统肿瘤随访团队进行的长期随访。
　　现在对于原发和复发的松果体母细胞瘤有一些处于研究阶段的新疗法，包括高剂量化疗、新的放疗方法，还有靶向治疗，但都还处于研究阶段，没有标准疗法。

11

　　Q：男孩，5岁，已结疗。孩子2017年6月手术，经典型髓母细胞瘤，分子分型shh，无TP53突变，因为当时只有2岁10个月，所以术后只化疗，现在5岁了，结疗1年零4个月。请问：
　　分子分型shh，无TP53突变的经典型髓母细胞瘤，单纯化疗的效果如何？

　　A：对于患有SHH型髓母细胞瘤的低龄儿童来说，手术后只接受化疗是正确的治疗方法。对于大多数这类型的患儿来说，不做放疗、只进行化疗，完全没有问题，可以达到长期的治愈。
　　就像我在另一个问题（问题3）中提到的，对于所有SHH型髓母细胞瘤患儿，我们都推荐进行遗传咨询来排除癌症易感性的基因突变，因为是否有这类基因突变会影响后期的随访监测的策略。

12

　　Q：女孩，4岁，已结疗。于18年接受手术治疗，肿瘤全切，二级少突星形细胞瘤。术后做了基因检测，结果显示化疗获益不高，也没做放疗。目前恢复良好。请问：
　　针对低级别胶质瘤目前有无新的治疗方案？如何预防肿瘤的复发？家长无时无刻不在担心这个。

　　A：低级别的胶质瘤是良性肿瘤，在儿童中很少会转变成高级别的恶性胶质瘤（这一点与成人不同），有着非常好的长期生存率。
　　尤其是对于那些完全切除的肿瘤，比如这个小女孩，复发率非常低，而且她也不需要在手术后再接受额外的治疗。

13

　　Q：男孩，3岁，治疗中。孩子确诊三级间变性室管膜瘤，手术全切，目前正在接受质子放疗，没有进行化疗。请问：
　　三级室管膜瘤需要进行化疗吗？有没有5年不复发的例子？

　　A：像我在之前的问题（问题2和3）中提到的，对于那些完全切除且经过放疗的室管膜瘤，化疗不是必须的。虽然有些病人会复发（具体数字与肿瘤的位置和生物学特征有关），但是对于大多数肿瘤完全切除并经过放疗的患儿来说，是可能达成无复发生存的。

14

　　Q：男孩，2岁，治疗中。小孩7月中旬发现颅内有近8*8厘米肿瘤，后开颅手术切除约85%左右，确诊为脉络丛环乳头状癌（三级），术后恢复良好。45天后用环磷酰胺+依托泊苷+顺铂+长春新碱化疗，3天疗期间间隔21天，刚做完一个疗。小孩目前胃口不好，肝肾和白细胞低。请问：
　　（1）此化疗方案对脉络丛癌是否有效？有无更适合此癌的化疗方案？预后如何？
　　（2）需要做放疗吗？

　　A：在之前问题1和8的回答里，我已经部分地回答了这个问题，您可以参考一下前面的回答。一般对于三岁以下的低龄儿童，我们会避免使用放疗，尝试采用持续化疗来减小肿瘤体积和血管生成，以便进行后面的手术并做到肿瘤全切。
　　需要化疗的次数不是固定不变的，应该由主治医生根据孩子的身体状况和核磁共振（MRI）中显示的肿瘤对治疗的反应来决定。就像我前面提到的一样，我们推荐所有患儿进行基因检测，以排除癌症易感综合征的可能，因为癌症易感综合征可能会影响孩子的预后。

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