加一轮贝林妥可以降低复发率吗？地塞米松有没有替代药物？

免责声明：

科普在线问答不是治疗方案推荐，因无法了解患者详细病情，且无法对患者进行面对面诊断，专家意见仅作参考，获取具体治疗方案，请前往正规医院就诊。

本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是西安市儿童医院血液肿瘤科的刘安生主任。

刘主任擅长小儿血液肿瘤性疾病的诊治。

​1

Q：3岁女孩，确诊B-ALL，初诊MEF2D-HNRNPUL1融合基因，基因46天转阴，19天无残留，执行2018方案化疗。

请问：前期加一轮贝林妥是否可以降低复发率？CD19阳性是不是用了贝林妥后就不能做CART了？

A：CCLG-ALL-2018方案是在第15天和第33天左右进行评估。前期加用贝林妥欧是否可以降低复发率尚未无论，国内国际正在进行研究探讨中。贝林妥欧是作用于有CD19表达的白血病细胞，而不是消灭CD19的，所以如果体内仍有白血病细胞残留表达CD19，就可以进行CD19的CACT方案治疗。目前发现个别病人经过免疫治疗和造血干细胞移植等方案治疗后出现病情反复而肿瘤细胞CD19表达缺失，这样的话无法再用有关CD19相关的免疫治疗方案了。

​2

Q：9岁男孩，7岁时确诊为B-ALL低危，初诊基因检测EP300-ZNF384融合基因，诱导治疗后28天MRD无残留。孩子现进入维持阶段，每三个月服用一次地塞米松，用药之后会诱发焦虑和自残。

请问：请问地塞米松有没有替代的药物？初诊EP300-ZNF384融合基因预后如何？

A：目前认为地塞米松比泼尼松有更强的效力和血脑屏障透过力，有助于降低CNSL复发，但它可能也有更高的感染率和更多的精神改变，如果在临床应用中不能耐受地塞米松的毒副作用，可以改用泼尼松治疗。目前的CCLG-ALL-2018方案中没有将EP300-ZNF384融合基因纳入危险因素中，EP300调控多种基因活性，ZNF384隶属于锌指蛋白基因家族，这两种基因均与细胞的生长、分化、胚胎形成和肿瘤发生有关。携带EP300-ZNF384融合基因的患者常伴有其他多种突变，包括TBL1XR1、FLT3、ATRX、ETV6、KMT2C、NRAS、SETD2、KRAS、EZH2、NF1、PAK3等，其中TBL1XR1和FLT3-ITD突变率最高。如果有FLT3-ITD突变可以用舒尼替尼、索拉非尼、吉瑞替尼、米朵妥林等药物治疗。

​3

Q：14岁男孩，于2021年2月6日（12岁时）确诊M5白血病，染色体正常，43种融合基因正常，有两个基因突变PTPN11、NF1基因突变，22年5月18号做的干细胞移植，移植到现在MRD一直阴性，两个基因突变没有转阴。

请问：PTPN11、NF1基因突变，有没有终身携带的情况？没有转阴应该如何处理？

A：PTPN11、NF1基因突变在CCLG-AML-2019方案中没有纳入危险度分型中。神经纤维瘤病(Neurofibromatosis, NF)是一种常染色体显性遗传病。该病分为两个亚型,致病基因分别为NFI、NF2。其中，NFI型患者多由NFI基因突变引起，导致NF1蛋白的表达减少甚至缺乏。NFI型是一种常染色体显性遗传的肿瘤易感综合征，主要特征为多发皮肤牛奶咖啡斑，皮肤及皮下多发神经纤维瘤,腋窝或腹股沟雀斑，虹膜黑色素错构瘤。有半数以上的患者会表现为学习困难。较少见的症状还包括网状神经纤维瘤、视神经和其他中枢神经系统的神经胶质瘤、恶性外周神经鞘肿瘤、脊柱侧凸,胫骨发育异常和血管病等。如果NF1没有转阴，目前没有针对NF1的靶向治疗药物，需要动态观察MRD的变化。

​4

Q：3岁男孩，1岁时确诊B-ALL标危，FLT3-pAN3融合、CREBBP突变，执行CCCG-ALL-2020方案。PVDL：化疗十天外周血仍有幼稚细胞，波动于0.02-0.64，19天MRD 为0.56%（5.6*10-3）继续按标危治疗，46天MRD约 0.01%（1*10-4）升中危，2个基因转阴。

请问：目前已进入大维持2治疗中，从小维持上完后，白细胞大多在3.31～4.60之间，中性粒细胞多在2.18～3左右，甲氨蝶呤5片，巯嘌呤每天1/3片，怎样才能控制在维持期间范围内？需不需要做骨穿检查？需要换进口巯嘌呤吗？细胞控制不佳，会不会提高复发率？

A：维持治疗的目的就是为了减少复发率，提高治愈率。您的宝宝目前在维持治疗中，外周血的细胞数控制不理想，可以检测巯嘌呤类药物代谢相关的基因TPMT基因和NUDT15基因。其基因多态性是影响巯嘌呤类药物在体内代谢的主要原因。根据检查结果按照2018年临床药物基因组学实施联盟(CPIC)发布《基于TPMT和NUDT15基因型巯嘌呤剂量的CPIC指南》，对基于TPMT及NUDT15基因的表型预先调整给药剂量的方案给予建议可以根据您孩子的基因检测结果对照下表进行药物剂量调整。

具体方法见下表：



如果您也有许多疑问，可以通过的两个路径获得答案：

【微信】——搜索【向日葵儿童】小程序，进入小程序以后，使用搜索关键词功能，就可以获得全方位的信息；