【专家问答】骨髓联合髓外复发，最好选择移植吗？服用达沙替尼需要持续多久？

本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是浙江大学医学院附属儿童医院血液肿瘤科徐晓军主任。

徐主任擅长儿童白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、嗜血细胞综合征、血小板减少症等血液病和常见儿内科疾病的诊断和治疗，并从事肿瘤细胞免疫治疗和单克隆抗体靶向治疗。

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Q：11岁男孩， 2017年12月确诊急性淋巴细胞白血病，低危，2022年6月骨髓和睾丸复发，TEL-AML1基因阳性。请问：骨髓联合髓外复发，是不是最好选择移植？移植能解决睾丸病灶吗？如果不移植，复发后再移植治愈率会降低多少？

A：急淋白血病的复发，根据其复发部位和复发时间的不同，其预后和治疗方案也会有所差异。一般而言复发出现得越早、治疗效果越差，髓外复发比骨髓复发治疗效果好。根据您孩子的复发情况，是晚期的骨髓联合髓外复发，属于ALL复发的中危组，理论上长期生存率仍有60-70%左右。一般可以考虑先行化疗，若再次诱导化疗后的MRD高于0.01%，建议行造血干细胞移植，若能低于0.01%，则可考虑继续化疗加局部治疗。单侧睾丸复发可以切除，双侧复发考虑放疗。若出现二次复发情况，则治疗率会显著下降，可能仅有20%左右。

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Q：3岁男孩，孩子2岁半确诊B—ALL，中危，初始白细胞77，第19天MRD为0.05，第33天MRD转阴。已经治疗7个多月，第一个月诱导治疗，两轮阿糖胞苷，四次大剂量甲氨蝶玲，目前进行再诱导第二个长春新碱，柔红和门冬。

白血病43种融合基因未检测到相关基因，MEF2D阴性，ZNF384阴性，IKZF未检测到大片段缺失，FISH:ETV6/RUNX1阴性。血液肿瘤全转录组检测报告显示ETV6-IKZF1，ETV6-RP11-75N4.2，该融合可能与ALL有关，请问需要对这几项基因进一步检查吗？对预后是否有影响？

A：在血液肿瘤全转录组检测中，经常会检测到平时罕见的融合基因，由于发生率很低，这些基因的临床价值和预后意义通常不明确，所以很难通过这种融合基因的有无来判断预后或调整治疗方案。在各类预后因素中，微小残留病MRD还是最重要的。虽然不清楚这类基因是好是坏，但它的效应一般也会反映在MRD上，所以根据MRD来判断预后和调整危险度就可以了。这些基因的意义需要积累更大的样本量才能明确。也有中心后续会追踪该融合基因的变化，但价值仍不是非常明确。

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Q：5岁男孩，4岁确诊急性淋巴细胞白血病L2型,融合基因阴，FISH阴，19天MRD＜0.01%，低危，但有NRAS基因突变，突变频率39.6%，现根据CCCG-ALL-2020（上海）方案治疗到第二个循环诱导阶段。请问：从确诊开始一直在服用达沙替尼,结疗后还需要服用吗？如果需要，服用时间是多久？这个基因预后是不是不理想？复发率高吗？

A：有文献报道NRAS突变且频率20%以上预后相对不良，但您孩子的治疗反应还是非常不错，19天MRD<0.01%,考虑到一般情况下MRD的预后强度比NRAS更大，我认为您孩子的后续复发率应该在10%以内。关于达沙替尼的服用需要服从化疗方案，目前多数认为是至少口服到维持化疗结束，所以有些口服到所有化疗结束，有些会继续服用1年。化疗方案中一般对该药的服用时间会有规定，可以遵照执行。

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栏目主编 | 吴晓玲

排版 | 夏雨

校对 | 秀秀