沈树红主任：儿童白血病怎么治？

作为聚焦儿童肿瘤科普的公益团队，我们在今年4月正式上线了“向日葵儿童家长科普课堂” 项目，每周都准时与家长们相约在直播间，由我们的专业讲师团给家长们讲解大家关心的话题，分享实用的科普知识。

新冠疫情使很多家长就医咨询遭遇了巨大挑战，因此，从6月开始，我们的直播间也将开启新的栏目《专家来了》，邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间，进行疾病知识科普，同时回答家长关心的问题。

第一位邀请到的开场嘉宾，是来自上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科的沈树红教授，分享了儿童白血病诊治的权威知识，也耐心地解答了家长的困惑，来跟我们一起走入直播间，听听沈主任都说了什么吧~

以下为直播问答精选：

01

Q：最近有很多的家长担心孩子得白血病是因为注射了新冠疫苗，您怎么看？

A：虽然我们不能绝对地说没有关系，我们需要科学地拿数据来说话。至少到目前为止，还没有新冠疫苗会引起白血病的证据。

而且我最近刚刚看到一篇文章很有意思，有位病人在注射新冠疫苗后，腹部的肿瘤居然没有了。这说明疫苗会引起一些免疫反应，但是到底会引起什么样的免疫反应，还不是很清楚。

至于家长说的打了疫苗以后马上就患白血病的情况，这肯定不是疫苗打出来的。因为即便是免疫系统没有工作，从一个细胞病变发展为全身发病，起码也要三个月时间。如果免疫功能正常的话，过程还要更长。

另外，很多4~6岁的白血病患儿，其实白血病细胞或者白血病前细胞，在出生的时候就有了，经过了4~6年才变成白血病。所以打疫苗引起白血病的这个说法目前不成立。至于二者有没有关联，可能要过几年才能看到结果。

还有一个数据很有意思，2003年SARS过去之后，香港做了一个调查，在那一年白血病发病率是最低的。所以病毒感染跟白血病的关系到底是什么样的，确实很难说。

目前而言，对于健康的孩子，感染新冠肺炎的风险要比患白血病的风险更大，所以建议能打疫苗的孩子还是尽量去打。

02

Q：现在儿童白血病的治疗水平在国内外有差距吗？差距大吗？

A：差距应该不大了。在2020年时我们正好结束了CCCG 2015方案的临床研究，从结果数据来看，疗效已经跟欧美发达国家持平了。

如果要跟美国圣裘德儿童研究医院（St. Jude Children’s Research Hospital）这种顶尖的、医疗资源非常丰富的单位去比较的话，还是有差距，但这种差距已经不是很大了。

从我们协作组这二十几个单位、7000多个病人的数据来看，5年无病生存率是90%左右，单看上海儿童医学中心还要更好一点，大概能达到92%。圣裘德儿童研究医院是94%，所以说相差已经不是太大了。

实际上方案是一个问题，如何来执行也是个问题，对预后的影响也是非常大的。举个例子：比如门冬酰胺酶用了之后，体内可能会产生抗体，这种情况下如果继续打，有些人就会有过敏反应，有些人却不会发生，但都会使得门冬酰胺酶失活，后面这种情况就叫沉默失活，如果不去检测就根本不会知道。

我们医院常规检测中发现，有5%的孩子会出现沉默失活的状态。因此预后不仅仅是治疗方案的问题，怎么来规范治疗也很重要。

03

Q：治疗后白细胞低，应该自己等着涨，还是要打升白针？

A：首先要看是急淋还是急非淋白血病。

假如是急淋，要看在哪个阶段，按照我们CCCG方案，有几个疗程，白细胞（粒细胞）会下降得非常低，而且持续时间会比较长。一个就是诱导治疗的CAT方案，也就是环磷酰胺+阿糖胞苷+巯嘌呤；其次是CAT+方案，也就是在CAT方案的基础上再加培门冬的疗程；还有一个是大剂量阿糖胞苷的疗程。

以上几个疗程当中，骨髓抑制会比较严重，粒细胞被抑制得很低，持续时间很长，我们会建议这些病人去打升白针。

但是在其他的疗程中出现的粒细胞缺乏，大部分只要把化疗药停下来，很快就会恢复，一般来说不需要用升白针来支持。

对于急非淋白血病（AML），以前普遍认为打升白针可以缩短粒细胞缺乏的时间，如果不打就会面临较大的感染风险。在三年前，我们也都是要用升白针的。

但是现在欧洲和美国一些回顾性和前瞻性的调查研究发现，升白针打了以后，会增加AML的复发率。因此，我们现在不主张给AML用升白针。

不用的话，确实粒细胞缺乏的时间会延长3~5天，这期间的风险很大。最近我们医院对这种粒细胞抑制时间比较长的化疗，会用抗生素预防，感染的发生率也有明显下降，而且即便是发生感染，发生的时间也会更晚一些，进ICU的病人明显减少，病情也更好控制，所以抗生素的预防还是很重要的。

现在国际上一般推荐用左氧氟沙星，但是国内可能因为说明书的问题，推广起来有点困难。

04

Q：治疗后会出现骨质疏松吗？在维持期或者结疗后是否需要补钙？

A：这个问题涉及到长期预后。急淋的治疗包括了一些皮质激素类药物，比如地塞米松、泼尼松等都会引起钙的大量流失，从而引起骨质疏松，这确实是客观存在的问题。

对于一直在用地塞米松的病人，我会常规地用一些骨化醇就是活性维生素D3来进行骨质疏松的预防。但这种预防到底有多大作用，还没有一个前瞻性的临床研究结果，只能是推测根据它的作用机理来说应该有用。

家长也不用过于担心，实际上只要给到足够的营养、适当的维生素D，再加上一定的活动量，停药之后骨质疏松就会逐渐好起来。

Q：白血病患儿可以打生长激素吗？

A：停药以后应该可以打。

06

A：融合基因检测，现在大多数做的是RT-PCR，就是在mRNA水平来做。我们知道白血病细胞里融合基因DNA的拷贝数大概也就1~2个。但是在mRNA的水平上，那拷贝数就多了，一个基因在一个细胞里上千个或者上万个都是有可能的。

所以融合基因检测的结果，并不能完全代表白血病细胞有多少。当然阳性肯定是意味着有白血病细胞，但是10个和100个拷贝，哪个白血病细胞更多，这就很难说了。因此低水平的阳性，我们暂时可以不去管它。

另外对于TEL-AML1融合基因还存在一个问题：有1%的孩子，出生的时候脐血里面TEL-AML1就阳性。也就是说有一些TML1是白血病前体细胞里面，所以化疗打了之后即使白血病细胞降到很低了，但还有白血病前体细胞存在，所以也会检测出TML融合基因。

所以临床上还是优先考虑流式细胞学检测，融合基因的确需要关注，但不需要太大惊小怪。在我们医院，假如流式的MRD做出来是阴性，基本上不会在意融合基因到底多少，甚至基本不做融合基因检测，除非流式检测的MRD结果有可疑情况。

07

Q：混合白血病怎么治疗？

A：混合白血病，有人用髓系白血病的方案治疗，有些人用急淋白血病的方案治疗，也有人两种方案穿插治疗。根据统计，最后的结果是急淋方案的预后最好。

所以一般来说，混合白血病我们会首先用急淋方案，治疗效果不好的时候，才会考虑其他的方案。

08

Q：男性患儿睾白怎么做预防和早期发现？

A：整个治疗过程都在做预防，化疗方案的设计也考虑到了预防睾白。比如化疗当中使用的门冬酰胺酶，它能起到对髓外白血病的治疗作用。这里的髓外一般指两个地方：脑和睾丸，二者因为有血脑屏障和血睾屏障的存在，好多药是进不去的。

尽管门冬酰胺酶也进不去，但是它可以把门冬酰胺降下来，在脑里、睾丸里形成一个不利于白血病细胞生长的环境，所以可以预防脑白和睾白。大剂量甲氨蝶呤也能起到预防睾丸白血病的作用。

实际上2015方案使用下来，睾丸白血病已经很少了，2020方案实施后可能更少。睾白发现得早点迟点相差不大，只要肉眼看到睾丸增大了，变硬了，再去检查也来得及的。

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