维持治疗期间孩子能上幼儿园或者参加集体活动吗？

​整理 | 石立哲
责编 | 左佳
排版 | 良胤
校对 | 秀秀

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。第78期，我们有幸邀请到苏州大学附属儿童医院血液科胡绍燕主任，为我们解答关于“急性白血病和造血干细胞移植”方面的问题。

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Q：女孩，4岁，急性髓系白血病M2b型。ETO阳性伴kit突变（pn822k），完成三次联合化疗：一疗米托蒽醌、依托泊苷，阿糖胞苷，二疗伊达比星一天，阿糖胞苷四天。三疗伊达比星两天，阿糖胞苷四天。骨髓缓解，ETO阳性定量由一疗0.28%上涨到0.53%。请问：

（1）如果三疗后ETO转阴，是否继续化疗？

（2）若三疗后ETO阳性定量值低于0.05%，是否继续化疗？

（3）如果ETO阳性值高，是否要尽早进行骨髓移植？

（4）骨髓移植的话，因父亲得过骨髓增生异常综合征（MDS），是否建议用孩子妈妈的骨髓？或者建议用什么移植？脐带血建议吗？
A：患者化疗后缓解，建议尽早移植。如无无关全合供体，可选择脐带血移植及母亲亲缘半合。 

Q：男孩，8岁，T型急性淋巴细胞白血病。2019年三月初发病，微小残留病灶（MRD）残留较高，二疗加强做完后，七月初已转院至英国伦敦的一家儿童医院计划移植。请问：

（1）男孩移植后对生育能力有影响吗？

（2）国外做完移植，急性排异期过后稳定了回国内继续进行慢性排异治疗是否现实？英国检测MRD用的是PCR检测方法，为什么和国内的流式差别好大？
A：移植因为要用到大剂量的预处理化疗，对生育能力有一定影响。8岁男孩尚未进入青春期，将来仍有生育可能。移植后通过B超、激素水平监测进一步评估，必要时可以进行干预治疗。国外移植后回国治疗慢性排异是可行的。由于PCR和流式检测的是白血病细胞不同的标志物，因此参考值范围差异较大，但是两种检测方法的作用及效果相同。 

Q：男孩，2岁， 2018年确诊为T型急性淋巴细胞白血病-高危组，SIL-TAL1基因阳性，泼尼松预实验不良，目前VDLP方案第五阶段结束，19天完全缓解，微小病灶残留（MRD）0.19%，46天基因转阴，MRD为0，12周评估前期化疗整体效果佳。请问：

（1）T急淋白血病治愈率是多少？

（2）若选择移植最佳时机是什么时候？

（3）有没有新的疗法或者靶向药物可以选择？

 A：T型急性淋巴细胞白血病目前化疗治疗效果能达到70-80%的治愈率，高危组治疗效果相对较差。目前治疗效果总体满意，暂时不用考虑移植。建议治疗期间监测MRD，如阴性转为阳性，可以考虑造血干细胞移植。针对SIL-TAL1融合基因，目前缺乏有效靶向药。 

Q：男孩，2岁。急性淋巴细胞白血病。第一次诱导缓解期间，因每次服用泼尼松就呕吐，泼尼松换成地塞米松了，又因为阴茎感染坏死，进行了手术。后使用大剂量甲氨蝶呤，皮肤出现过敏状况，全身长疹，有水疱，痒疹。过了大剂量慢慢好转。每次服用甲氨蝶呤旧疹子有些会复发变红很痒。请问：

（1）服用地塞米松需要吃护胃药吗？孩子现在2岁9个月，每次服用都没有吃过护胃的药，是否各医院药物搭配使用不一样？是不是必须的？儿子不吐，也不会说胃疼。

（2） 服用甲氨蝶呤及巯嘌呤期间的白细胞是维持在2-3，粒细胞是1-1.5吗？每周去验血白细胞都会超过3，正常吗？应该怎么调整？
A：长期服用糖皮质激素的副作用之一为消化性溃疡，建议间断性服用抑制胃酸分泌的药物及胃粘膜保护剂。2岁的幼儿，除了白细胞外，中性粒细胞计数也是一个是否加药的指标。服用化疗药物期间白细胞计数有个体差异，按照疗程要求，如果白细胞（WBC）>4×109/L，或中性粒细胞（ANC）>1.5×109/L，且巯嘌呤（6-MP）漏服<25%，则增加剂量30%。 

Q：男孩，4岁，急性B系淋巴细胞白血病。孩子因为初次骨穿标本不分裂，没有染色体结果，不能判断是否高危。目前第一个化疗刚结束，上了9个门冬，第10个当天孩子有发热，并且伴有消化不良，医生考虑后把第10个去掉了。孩子7月1号住院，7月3号诊断是急淋B，脑脊液发现5个幼稚细胞，做了5次鞘注。第二次脑脊液检查发现幼稚细胞已没有了。17天骨穿残余1.45%。请问：

（1）今天做了第一个疗后的骨穿，我依然很想把第10个门冬加上，都说药量足，才会减少复发。就此点，您怎么看？（2）另外，单纯化疗的长期生存率是否如网上所说的能达到70-80%？

A：根据您的描述，患儿初诊时脑脊液找到白血病细胞，需考虑中枢神经系统白血病，17天骨穿检测微小残留病灶MRD>1%，目前分组至少为中危组，单纯化疗的话，长期生存率目前为70-80%。化疗药物是联合应用的，已经过了VDLD阶段，不建议再增补一次门冬酰胺酶。 

Q：男孩，8岁，急性髓系细胞白血病。髓系M5高危，基因染色体TP53缺失阳性，第二疗已经全部转阴。前期治疗没什么大问题，一疗出现过感染，二疗什么事都没有。第三疗刚开始。我家孩子的主治医生给我们说过给孩子移植，我们不敢移，怕中间出现个别的情况，再就是费用太高我们家也有点承受不了。请问：

　　您觉得有必要移植吗？这个移植的成功率和移植以后的生存率，还有大概的费用？谢谢。

A：TP53缺失是预后不良的指标，即使治疗效果好，仍建议移植。移植的费用和生存率请跟您的主诊医生了解。不同的医疗机构无论是移植的成功率还是治疗费用均有一定的差异。 

Q：女孩，4岁。孩子是2017年12月末在天津确诊急性淋巴细胞白血病，现在处于维持阶段。孩子最近每月的一日疗回来用一周激素，三周巯嘌呤。每次的巯嘌呤第一周细胞都特低，中性粒都是0点0几，后面两周又会特高。请问：

　　这种情况需要控制吗？会对孩子的治疗有影响吗？

A：跟您的主诊医生讨论一下有没有必要检测影响巯嘌呤代谢的易感基因，并跟您的主诊医生讨论对第一周的巯嘌呤剂量进行调整。 

Q：女孩，5岁，B型急性淋巴细胞白血病。CCCG2015合作组方案，小维持治疗中。请问：

（1）在治疗完全缓解后，还需要经常进行骨穿复查吗？安排在什么时间点比较合适？

（2）现在CCCG2015标危方案维持治疗时的分组A新碱地米组，B无新碱地米组主要考虑什么因素？目前有没有相关数据差异？

（3）后期维持治疗期间如果各项血常规指标符合治疗要求时是否适合参与集体活动，或者上幼儿园？
A：不要求经常做骨穿复查。医生建议的时候再做。A组和B组方案维持没有标明哪种最好，抽签进哪组就用哪组方案，一般治疗一年后就可以参加集体活动包括到学校读书，只是有感冒或者流感流行时，自己注意保护，比如休息几天，待流行过后再继续集体生活。 



Q：女孩，5岁，B型急性淋巴细胞白血病。18年8月确诊急淋B标危，现在进入分组分在B组，马上进入小维持了。请问：

（1）目前CCCG2015合作组的治疗效果如何？有没有相关的具体统计结果，目前的治疗五年无病生存率大概是多少？（2）家长比较关注长期生存后的康复支持，以帮助预防治疗后的长远期不良反应，合作组有没有相关的康复支持？

 A：目前已经入组的5000例病人的数据显示5年治愈率接近90%。跟实体瘤不同，由于白血病细胞控制后患儿基本体能恢复，因此，没有特别安排康复支持。结束所有治疗的那天做一个骨穿，复查相应的器官，了解功能状态。以后每3-6个月做相同的复查，直至治疗结束之后5年（3年后可以每半年或者1年复查）。 

Q：男孩，11岁，急性淋巴细胞白血病。18年6月确诊急淋B标危组，大化疗比较顺利，现处于维持化疗阶段。现每月去医院3天，推长春地辛，口服地塞米松一周，口服巯嘌呤，甲氨喋呤三周。孩子每次服用巯嘌呤后就会造成中性粒细胞急剧降低，肝功能持续升高。请问：

（1）这个是什么原因，可以预防吗？每次这种情况，医院便让停用巯嘌呤，停用巯嘌呤对孩子的治疗有没有影响，后续需不需要把量补起来呢？

（2）吃甲氨喋呤就会恶心厌食，这个正常吗？有可以解决的办法吗？谢谢！

 A：如果每次口服巯嘌呤后细胞明显下降，建议检测药物代谢基因，根据检测结果调整药物剂量。甲氨蝶呤会有粘膜毒性，可表现为口腔、消化道粘膜损伤，并且化疗药物本身的胃肠道刺激性，可以给予保护胃黏膜的药物等。另外可以将口服变成肌肉注射，这样就不会出现消化道的症状，肝功能也有可能改善。 

Q：女孩，9岁，白血病。已结疗。孩子目前移植后一年半，出仓后出现EB病毒，用美罗华3次转阴，转阴持续半年时间，后于移植后8个月再次出现EB病毒，已经阳性持续将近1年，全血基本保持在6×103，期间两次有血浆＜5×102（早已停用各种药物）。之前服用阿昔洛韦很长时间，但不起作用，又影响到血象所以已经停服阿昔洛韦。请问：

　　该如何处理这个病毒？因为太长时间了，家长很是着急！怕出现跟EB病毒相关的其他疾病！期待您的回复！谢谢！

A：因为全血中病毒负荷不高，血浆中基本是阴性，没有其他症状特征，如淋巴结肿大等表现，可以不做任何处理，观察即可。 

Q：男孩，10岁，2016年确诊急性B系淋巴细胞白血病标危，2019年5月已结疗。，治疗过程中都很顺利。请问：

　　2019年7月停药一月多，在儿童医院做骨穿检查，血常规都很正常，涂片也是好的，2%，就是微小残留病灶（MRD）高，8.13X10-4。我们该怎么办？谢谢！

A：每月复查1次，直至3次，若微小残留病灶（MRD）持续升高，应警惕复发可能。如果初诊时检查过BCR融合基因的话，可以增加BCR项目联合流式MRD综合评估。一旦明确为复发（即使是分子水平的），需要进入复发的治疗程序。 

Q：女孩，8岁，。孩子今年7月18号确诊急性B系淋巴细胞白血病，15天和33天残留分别为 0.019%和小于 0.01%。染色体和融合基因都没问题，唯独全景基因检测出FLT3-TKD突变（A2522C位点测序:A/C杂合）。请问：

　　这个基因会影响预后吗？远期会复发或演变为髓性吗？要靶向药干预吗？

A：目前急性淋巴细胞白血病（ALL）中没有把该突变纳入危险度中，也没有数据支持需要加针对该靶点的药物。不能回答。 

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Q：女孩，现3岁。孩子两岁半时因脸色发黄，肝脾肿大确诊为急性B淋巴细胞白血病L2中危组，采用15年儿童治疗方案治疗。目前处于维持期间，两个月一循环，巯嘌呤+注射甲氨蝶呤+地塞米松+输长春新碱。微小残留病灶（MRD）每次均小于0.01，基因无异常。请问：

　　这种状况复发的可能性大概是多少？谢谢主任回答。

A：10%左右。 

Q：女孩，6岁，孩子在1岁10个月感染EB病毒引发噬血细胞综合症，治疗3个月康复。今年7月底确诊为急性淋巴细胞白血病，现在第一阶段治疗中，8月6日入院第一次骨穿结果是幼稚淋巴细胞67%，10项融合基因检查全为阴性，染色体正常，19天的微小病灶残留（MRD）检测是5.23%，8月26日骨穿报告结果幼稚淋巴细胞是24%。请问：

（1）现医院按15年上海方案调整为中危治疗，我们是否应该准备骨髓移植？

（2）医生说19天的MRD检测有5.23%是否是高危？化疗效果不理想复发机率高吗？

（3）是否应做全基因检测？
A：患儿第19天骨髓涂片报告幼稚淋巴细胞比例24%，尚未缓解，微小病灶残留（MRD）为5.23%，按疗程要求升级为中危。是否升级为高危需要看后续对治疗的反应及46天骨穿评估。可以做移植方面的准备，46天或者后续治疗中MRD仍然阳性，可以进入移植程序。

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