视网膜母细胞瘤复发率是多少？

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　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

　　第100期，我们有幸邀请到西班牙巴塞罗那Sant Joan de Déu儿童医院小儿眼科专家Jaume Català Mora，为我们解答关于“儿童视网膜母细胞瘤”方面的问题。

01

　　Q：2岁女孩，视网膜母细胞瘤，目前已行介入手术3次，第1次介入治疗后发生眼底出血。目前术后3个月，眼底检查仍未能显示肿瘤情况，但核磁共振（MRI）报告显示肿瘤钙化明显。请问：
　　怎样应对眼底出血？

　　A：孩子的患眼能看到东西吗？接受过动脉内化疗（介入化疗）吗？是否有肿瘤停止生长的迹象？这种情况下，如果不能清除出血，并且依然有视力，家长可以考虑与主治医生商讨是否进行玻璃体切除术。

02

　　Q：3岁男孩，视网膜母细胞瘤/E期，继发性青光眼。已行介入治疗3次，使用雷珠单抗止血针1次，但因为目前眼底混浊并出血，无法清晰观察瘤体是否稳定，打算再次介入后行眼睛玻璃体切割手术，去除积血（玻切去血）。请问：
　　（1） 瘤体暂未稳定时行“玻切去血”手术有转移风险吗？需要做全身化疗来预防转移吗？
　　（2）使用雷珠单抗是否可以闭合肿瘤新生血管？
　　（3）确诊时孩子的眼压为27 mmHg，如果瘤体稳定后眼压是否能下降？

　　A：（1）手术存在转移的巨大风险，全身化疗无法预防。对于无法保住视力的E期+青光眼患儿，这个操作非常危险。
　　（2）在近距离放射治疗后出现的放射性视网膜病变的治疗中，有一些证据支持使用抗血管生成药物，但在这个病例中，不存在雷珠单抗的适应症。而且，它可能导致渗出性和牵拉性视网膜脱离。
　　（3）眼部高压是可能发生眼外扩散的首要征兆之一。对于一些无虹膜新生血管形成的高眼压患儿，在和家长，主治医生充分讨论保留眼球的风险和益处后，再慎重地选择可能有效的治疗方法。

03

　　Q：1岁女孩，7个月大时查出视网膜母细胞瘤，现已行全身化疗5次。化疗后右眼好转，左眼伴出血浑浊，看不清眼底。请问：
　　怎样才能让左眼眼底情况显示清楚？

　　A：用超声检查明确眼底情况。如果肿瘤仍在眼内，并且有保留眼球的可能性，则可以采用眼动脉内化疗（介入化疗），后续务必密切随访。

04

　　Q：8岁男孩，1岁时诊断为视网膜母细胞瘤，行化疗、介入及局部冷冻治疗，现已结疗。请问：
　　OCT检查（光学相干断层扫描）在视网膜母细胞瘤确诊中，有何价值？能否用于判断治疗结束后孩子的眼睛情况或进行视力护理？

　　A：OCT检查可以观察到普通眼底检查中无法观察到的新发肿瘤和复发，在监测黄斑状态以确定视力预后方面也有帮助。

05

　　Q：2岁女孩，1岁时诊断为视网膜母细胞瘤/左眼E期。左眼E期，做了3次介入治疗和1次球内注射后2个月，发现种植复发；又做了3次球内注射和1次介入治疗后，眼底出现新生血管，提示种植复发；再次行2次介入治疗和4次球内注射，打了2次止血针。目前患眼侧眼球情况较好，眼球变小变软且眼压低。现在主要的供血眼动脉闭合，后续介入治疗相对困难，且原肿瘤减容不多(肿瘤体积缩小不明显)。请问：
　　反复种植复发，加上眼动脉闭合的情况，还能继续保眼治疗吗？继续保眼治疗是否有危险？

　　A：目前肿瘤不继续增大，可能是由于严重的视网膜和脉络膜缺血。肿瘤有可能再次开始生长，不过风险较低，但由于眼部缺血，存在眼缺血的风险。

06

　　Q：7岁男孩。2岁时诊断为视网膜母细胞瘤/单眼D期，已结疗。做过2次全身化疗加1次介入治疗。治疗期间以激光、冷冻治疗居多，最后一次为球内注射治疗。经历为期2年的治疗后，病情已稳定3年。目前孩子的患眼有一定视力，但斜视严重。请问：
　　患眼病情稳定多久可以治疗斜视问题？

　　A：尽管斜视治疗只是一个改善外观的手术，但建议尽可能晚些进行。通常，斜视的孩子会在10到12岁左右开始在意斜视对生活的影响。
　　当肿瘤不再生长后，需要尽量避免意外性的眼内穿刺，不过斜视手术应该没有问题。由于既往治疗，孩子可能有结膜粘连，因此手术可能稍微有些难度。

07

　　Q：6岁女孩，1岁时诊断为双侧视网膜母细胞瘤（左眼E期/右眼D期）经4次介入治疗，左眼眼球摘除，已结疗。目前右眼情况稳定近4年。请问：
　　（1）视网膜母细胞瘤复发率是多少？
　　（2）是否有办法提高孩子的视力(例如借助矫正型眼镜等)？

　　A：（1）对于5-6岁而且是已经无病生存一年的孩子，复发极为罕见，但也并非不可能，因此必须进行随访检查，通常每2-3个月一次。
　　（2）应根据需要配戴矫正眼镜，对于某些患者，康宁滤光镜（Corning filters）可改善视力并减轻畏光。

08

　　Q：3岁女孩，2岁时诊断为视网膜母细胞瘤/单眼D期。已行两次全身化疗、三次介入治疗后，行眼睛玻璃体肿瘤切除手术，术后再做两次全身化疗加两次球内注射治疗。玻璃体手术为视网膜全切，注入硅油，现发生白内障，预行白内障切除手术，目前已结疗。请问：
　　（1）已注入玻璃体内的硅油，如果取出会导致眼球萎缩吗？
　　（2）如果硅油不取出，除了白内障，硅油还有引起其他并发症吗？
　　（3）现在国际上有人工视网膜吗？

　　A：（1）如果去除硅油且视网膜脱落，则存在眼球萎缩的风险。
　　（2）硅油还可能出现青光眼、眼内炎症。
　　（3）目前还没有人造视网膜。有一些针对视网膜色素变性致盲患者开展的临床试验，在视网膜内或者视网膜下植入人工芯片，用以一定程度上恢复这些患者的残余视力。

09

　　Q：2岁男孩，左眼诊断为视网膜母细胞瘤， 刚完成第3次介入治疗。在第2次介入治疗后，眼底检查显示瘤体钙化95%，但出现玻璃体种植和一小部分鱼肉状组织分布的情况。请问：
　　（1）介入治疗能消除玻璃体种植吗？
　　（2）球内注射对视力的伤害大吗？介入治疗与球内注射哪个对视力伤害更大？
　　（3）孩子的视乳头清晰，是否证明他还能恢复视力？

　　A：（1）通常玻璃体种植需要配合玻璃体内化疗。因为玻璃体是没有动脉和静脉的果冻状组织，所以静脉内或动脉内化疗不能在玻璃体内达到足够有效的剂量。
　　（2）每次动脉内化疗操作，造成视网膜或脉络膜缺血的风险为3-5%，可能会导致严重的视力损伤。马法兰是一种非常有效的抗肿瘤药，但对视网膜有毒性。眼内注射马法兰通常会导致视网膜反应降低。
　　视网膜电图显示，每次注射大约会降低20%的视网膜反应。我们最初用的药物是拓扑替康，这个药也是有效的，而且毒性要低得多。
　　（3）大多数中心视力取决于黄斑，而不是视神经乳头。然而，对于一些黄斑受累的患者，周围视力的保留也是有用的。

10

　　Q：8岁女孩，3岁时诊断为视网膜母细胞瘤，2014年12月行最后一次球内注射治疗，现已结束治疗3年左右，眼睛开始轻微出血，后出现小部分晶状体混浊（白内障），2019年时晶状体混浊已遮蔽整个瞳孔（白内障）。请问：
　　（1）视网膜母细胞瘤引起的白内障，是否有保守治疗方法？
　　（2）球内注射对视力的伤害大吗？介入治疗与球内注射哪个对视力伤害更大？
　　（3）孩子的视乳头清晰，是否证明他还能恢复视力？

　　A：（1）如果肿瘤不再继续生长，同时医生无法看到且控制眼内结构，则应考虑手术性白内障摘除术。
　　（2）如果眼睛有存在视力的可能，同时自2014年12月起肿瘤一直没有继续生长，并且视网膜脱落，则视网膜手术是相当安全的，应考虑进行手术。

11

　　Q：3岁女孩。1岁时诊断为视网膜母细胞瘤，2017年8月18日完成3次介入治疗，现已结疗，至今稳定。请问：
　　对于遗传性基因突变的视网膜母细胞瘤儿童，是否有预防和早发现第二肿瘤的方法？

　　A：唯一有效的预防措施就是定期在麻醉状态下进行检查。随访复查的目的是为了及时发现小肿瘤并进行治疗。在初次确诊和治疗后的2-3年内，大多数患儿不会出现新的肿瘤。

12

　　Q：2岁男孩，1岁时诊断为双眼视网膜母细胞瘤/ E期，已经过6次化疗，做了白内障手术后眼底出血，又进行血块冲洗，现在出现新生血管壁厚及玻璃体积血。请问：
　　对于遗传性基因突变的视网膜母细胞瘤儿童，是否有预防和早发现第二肿瘤的方法？

　　A：这种情况下进行白内障和玻璃体手术的风险很高，因此现在关键是要避免肿瘤眼外扩散。对于不太可能恢复视力并且存在极高的肿瘤扩散风险的，应该考虑眼球摘除。

13

　　Q：1岁男孩，3个月时诊断为单眼视网膜母细胞瘤/右眼E期弥漫性/白瞳症，2019.11.16-2020.1.16期间共做了3次介入治疗，现肿瘤已经全部钙化，核磁检查（MRI）提示没有转移灶。但钙化后的肿瘤还是很大，遮住了黄斑区和视乳头，目前没有视力。请问：
　　（1） 随着孩子年龄的增长，眼球生长，已经钙化的肿瘤有没有可能在眼内慢慢移位而不再遮住黄斑区和视乳头，使孩子最终能获得视力？
　　（2）基因检测报告显示"未发现可疑致病基因"，是否说明另一只眼睛不会再长肿瘤了？
　　（3） 如果想要二胎，是否有方法在怀孕期间检测出胎儿是否患该疾病？

　　A：（1）这种情况的肿瘤一般会累及黄斑，孩子很可能无法保留患眼的中心视力，但能够维持周围视力。
　　（2）基因检测并不能百分之百确定，因此在最初的1-2年内必须密切随访。
　　（3）如果要二胎，父母可以先进行RB基因检测。还可以进行高科技的产前检测，在怀孕初期，通过检测母亲的血液，对胎儿进行DNA检测。

　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

问题中翻英 | 培煌（译），青程（核）

回复英翻中 | 园林（译），子荷（核）

翻译审校 | 严青

责编 | 左佳

排版 | 冯橙橙

校对 | Sarah