维持期白细胞偏高，复发率就高吗？

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

　　第104期，我们有幸邀请到北京大学人民医院儿科张乐萍主任，为我们解答关于“儿童白血病的个体化监测与治疗”相关问题。

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Q：男孩，16岁，急性B淋巴细胞白血病，DVCLP方案第一疗完全缓解，目前二疗中，染色体和融合基因都没问题，二代测序NRAS突变，一疗后残留0.05，医生建议移植。

　　想问下张主任，移植后复发风险大吗？能否得到治愈？配型父亲配了6个点，谢谢！

A：第一个疗程结束以后的微小残留病变（MRD）是0.05，对我们来说，如果这个0.05是0.05%的话是可以接受的，虽然这个指标不算转阴（转阴的标准是0.01%以下）。

　　但如果0.05，是5%的话，我们一般建议移植的，因为一个疗程结束以后还这么高的话，相当于对化疗不敏感，也就是说靠化疗完全治愈的可能性偏低，这种人群我们会建议去做移植。

　　现在急性B系淋巴细胞白血病有一些挽救治疗的办法，包括CAR T等免疫治疗手段，所以我们一般不会那么着急的就去建议做移植，目前移植的治愈率也就70%。

　　总而言之，关键是要确认0.05这个值到底是0.05%还是5%，这点特别重要。

Q：女孩，3岁， MLL/ENL基因阳性，诊断为急性B系淋巴细胞白血病高危组，第一个疗程基因转阴，刚化疗完，第一个维持做的骨穿检查MLL/ENL又成阳性0.031%。

　　请问张主任，我们这种情况需要移植吗？移植成功率大吗？孩子毕竟才三岁，刚强化疗一年，孩子身体能接受得了吗？这种情况咱们医院接收吗？谢谢！

A：我们专门把我们医院MLL基因阳性的病例做了移植和不移植治疗效果的数据统计，这个类型缓解率挺高的，但是也非常容易复发，中位复发时间在8个月左右，如果不移植，真正靠化疗完全治愈的概率也就40%左右，而移植治愈率近80%。所以这个类型我们是建议移植的。何况患儿的MLL/ENL基因已经又转阳了，这种情况肯定是要移植的，胜算大于化疗。

Q：女孩，15岁，急性T淋巴细胞白血病治疗中，按2015方案治疗，现在小维持。请问针对急性T系淋巴细胞白血病有没有新的治疗方法？CAR-T或细胞疗法有没有治疗急淋T的？谢谢！

A：目前急性T淋巴细胞白血病比B淋巴细胞白血病的治疗化疗效果要差一些。T急淋的CAR T目前还没有上到临床，还在研究中，所以T急淋确实是没有太好的挽救治疗办法。这种情况下我们会密切的监测微小残留病变（MRD）决定后续治疗。

Q：男孩，11岁，四年半之前在北京大学人民医院确诊为急性B淋巴细胞白血病，已经停药一年了，这次孩子纵膈肿瘤，又确诊T淋巴母细胞淋巴瘤。

　　孩子一直在北京大学人民医院治疗，过程顺利，中间IKZF1基因检测怀疑可疑弱阳性，吃了十个月格尼可，吃一个月这个基因又转阴了。孩子停药一年了，这次因为孩子咳嗽严重，憋喘，拍CT有个纵膈大肿瘤；在医院做骨穿，骨穿结果正常，血象正常，做纵膈肿瘤穿刺，又确诊T淋巴母细胞淋巴瘤。想咨询张主任，我们家这种情况属于复发，还是二次肿瘤？谢谢！

A：这个孩子四年半之前在北人诊断的急性B淋巴细胞白血病，现在又确诊了T淋巴母细胞淋巴瘤，我们反复核对了他最初的免疫表型，当时的表型里面并没有T淋巴母细胞淋巴瘤的标志，肯定是B急淋。所以说明患儿第二次并不是原来肿瘤的复发，而是得了另外一个新肿瘤，而且他这次骨髓检测结果也显示没到白血病期。

Q：女孩，9岁，孩子去年12月份确诊非霍奇金B细胞淋巴瘤四期。现在三次化疗结束，血项升上来即将要四次化疗。孩子的淋巴瘤没有具体分型，医生说特征不明显，有点倾向于弥漫大B，请问张主任，是不是没有明显特征的淋巴瘤要比较难治愈一些呢？谢谢！

A：孩子诊断为非霍奇金淋巴瘤，但是没有分具体的类型，方案选择会非常困难，因为非霍奇金淋巴瘤的种类还是比较多的，不同类型的化疗方案是不一样的，预后也不一样。

　　所以还是应该首先确认诊断到底是属于哪种类型，根据具体的类型进行用药，这样治疗的效果会好一些。

Q：男孩，8岁，急性B淋巴细胞白血病（标危）维持期。刚开始时，服用国产6MP，最近换的进口6MP，但白细胞控制的都不是很好，比较高，平均起来5以上比较多，加一点量，肝功能指标就高。使用的保肝药：天晴、多稀、葡醛、双环醇，每日三次。

　　请问张主任，我们需要改口服6TG（6-硫代鸟嘌呤）吗？维持期白细胞偏高，复发率就高吗？谢谢！

A：是否换药或者增加剂量需要看病人治疗过程中对化疗的敏感度，还有就是对微小残留病变（MRD）监测的结果来决定。6MP肝脏不耐受可以换6TG再试试看，保证疗效是第一位的。我们一般控制白细胞在3000左右，一般认为这种程度下维持的效果最佳。

Q：女孩，2岁，急性早幼粒细胞白血病已结疗。孩子未满一岁血象三系异常，到当地医院治疗骨穿后开始确定为急性早幼粒细胞白血病，但是融合基因没有常见的基因，第一疗程按急性早幼粒细胞白血病治疗用靶向药没有缓解；之后按髓系中危治疗，治疗十个疗程后结束化疗，二代基因测序查到一个罕见的融合基因。

　　请问一下张主任孩子这种罕见的没有M3融合基因的早幼粒细胞白血病生存率能有多少？谢谢！

A：急性早幼粒细胞白血病M3融合基因阴性的情况相对少见一些，而且对维甲酸和砷剂不敏感，我们医院也治了一些这样的病人，这类病人的整体成功率跟中危急非淋是差不多的，60～70%的无病生存率，如果测出罕见融合基因，可以作为监测指标定期复查。

Q：女孩，2岁，孩子是急性髓系白血病M4，六个月检查出来直接来咱北人化疗，结果到十一个疗的时候复发了，就接着在北人移植了。8月22号进仓，9月4号回输，移植后196天复发了。

　　想请问张主任，这样的病情该怎么处理？因为听别的病友说您有这种情况下的化疗方案的，不知对孩子的这样情况有用吗？谢谢！

A：很遗憾急性髓系白血病移植后复发的病人往往预后很差，除非有靶向药或者有特殊的免疫治疗还可以尝试。另外患儿具体有什么基因什么染色体类型也没有详细提到，也无法给出更多意见，可以看看要不要再做二次移植了。

Q：男孩，16岁，急性淋巴细胞白血病，已结疗。孩子6岁确诊急性淋巴细胞白血病，在江西南昌治愈，然而13岁2017年10月睾丸复发去北京大学人民医院治疗，2019年3月结疗康复回老家，现在是维持期间，二三个月去北京大学人民医院复查一次。

　　孩子维持一年体重瘦了30斤。他体重以前是90公斤，现在是75公斤，一直打甲氨蝶呤40mg(1.6ml)。想问问瘦了这么多甲氨蝶呤药量要减吗？前天做肝功能谷丙转氨酶36.谷草转氨酶38.总胆红素49.7.直接胆红素14.9，间接胆红素34.8现在在吃熊去养胆酸片和天晴还有双环醇，请问晚上维持药巯嘌呤要停吗? 谢谢！

A：对于这种睾丸复发，同时又用了很久的化疗药的病人，这时候维持期出现胆红素升高还是非常值得重视的，因为胆红素增高，代表他肝脏的损伤还是比较严重的，甚至于比酶的增高还更重要，所以必须停掉现有的化疗药。

　　然后用保肝利胆的药看看能不能够让他恢复以后再继续减量治疗。同时要警惕复发，所以也要监测微小残留病变。

Q：女孩，5岁，急性淋巴细胞白血病已结疗。孩子是急淋低危组，入院检查IKZF1基因弱阳性，染色体CDKN2A缺失阳性。化疗后19天基因和染色体全部正常，目前是大循环吃巯嘌呤和甲氨碟呤。

　　听说这个基因容易复发，想问一下我们这种基因有没有靶向药？或者需不需要加其他同时吃会控制地更好一些呢？谢谢张主任！

A：虽然有IKZF1基因弱阳性和染色体CDKN2A缺失阳性这种情况存在，但是只要微小残留病变（MRD）检测没有问题，就该怎么样治疗还是怎么样治疗，我们不会根据她有什么基因就给她调整危险度。目前也没有发现专门针对这些基因的靶向药，只是说有这些基因，更要注意费城染色体（Ph）样基因的检查，我们会更谨慎的来复查，对微小残留病变（MRD）的密集监测是最重要的。

Q：男孩，10岁，急性B系淋巴细胞白血病，TEL-AML基因阳性，已结疗。发病时血象正常，但关节疼到胸骨疼，骨穿确诊。按08方案化疗，15天残留0.14，33天未见恶性幼稚细胞。定组标危，按中危方案治疗。

　　治疗过程总体顺利，除了门冬和阿糖一定会发烧。在小维持过后出了新方案18方案，增加了门冬的用量，我们在小维持后的门冬疗只用了一次培门冬，阿糖疗也没有用门冬，因为听说TEL-AML基因容易晚期复发，想请问张主任，需要补吗？或者有什么别的补救措施吗？大维持期间我们激素周不吃6MP，也很担心。目前还有八轮口服化疗药就结束。

A：TEL-AML基因阳性的这部分病人按照目前的化疗方案有90%以上的长期无病生存率，即使是容易晚期复发，概率也不到10%。但不是因为容易晚期复发，就意味着要持久的追加药物，还是要根据病人的具体情况，如果一切都挺好的，那就还是按原方案进行治疗。所以密集监测融合基因的变化特别重要。

Q：女孩，4岁，急性淋巴细胞白血病治疗中。已上六个疗程，孩子第六疗因疫情原因未跟培门冬，去甲氧只跟了一个，现在家吃巯嘌呤每日半片等待上药。

　　请问张主任在治疗过程中服用巯嘌呤对孩子的整体治疗有无影响，服用巯嘌呤的作用是什么？另外还想请问张主任孩子没有好基因没有坏基因？初疗指标均转阴，预后的复发几率有多大？谢谢张主任！

A：问题描述中没有提到是急淋T还是急淋B，急淋B相对急淋T来说效果会更好一点。而且她当时有什么融合基因，是什么分型这些都没有提到，如果是中危的病人，化疗成功率在80%以上，总体来说还是可以的。

　　同时，这个类型我们监测也比较密集，用流式技术能检测到万分之一的微小残留病变（MRD），一旦发现MRD有变化，我们就会增强治疗。

Q：男孩，7岁，急性B淋巴细胞白血病-L2复发。第一次2015年8月确诊，2018年1月停药，在上海完成2年多的治疗，融合基因全阴性，超二倍染色体。2019年3月髓内复发，按照急淋复发方案化疗，第28天微小残留病变（MRD）<0.01%，现进入维持期。复发后免疫分型与第一次不同。

　　请问目前国内CAR T后，是否都需要移植？是否有CAR T后不需要移植的数据统计？从当前CAR T技术的发展趋势来看，近几年内是否有看到CAR T后不需要移植的可能性？复发后单纯化疗的话，后续是否有其它辅助的治疗手段，降低复发率？非常感谢！

A：就目前国内的CAR T来说，以我们中心为例，我们做了接近200例，CAR T用完了以后，基本上不到一年，大部分的病人不桥接移植还是会复发，所以我们现在给病人用完CAR T，在微小残留病变（MRD）转阴了以后，还是建议做移植的。

　　除了CAR T之外，还有一些单抗，像BiTE、抗CD22的单抗也都可以考虑用，可能近期也会进到国内来。国外的CAR T，大概有一半的病人不需要移植能存活超过2年，所以不同的CAR T也还是有疗效区别的。

Q：女孩，3岁，急性淋巴细胞白血病治疗中。之前在老家做了两次化疗，第一次用2次柔红，3次长春地辛，2次培门冬治疗缓解，第二次用1次环磷酰胺，4次阿糖胞苷治疗顺利。检出伴有TCF3/PBX1融合基因阳性，之后一直没做过检测，到第三疗程转到北大人民医院才又做了基因检测，显示该融合基因已经转阴。这是否会影响孩子的预后？这个融合基因的复发率高吗？谢谢您！

A：TCF3/PBX1融合基因阳性更容易发生髓外白血病。针对这种类型我们会比较早启动清扫髓外化疗。

　　如果这个孩子没有髓外浸润的情况，在治疗头三个月能够积极跟进治疗的话，应该总体预后在80%以上，我们的数据是89%，所以应该还是不错的。但是同样是这个融合基因阳性的成人患者或者年龄比较大的患儿，可能效果就会更差一些。

　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。