化疗期间可以同时保肝治疗吗？维持期容易发烧怎么办？

6月1日，向日葵儿童视频号开启了新的直播栏目《专家来了》，邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间，进行疾病知识科普，同时回答家长关心的问题。

第一位邀请到的开场嘉宾是来自上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科的沈树红教授，整场直播气氛热烈，家长提问踊跃，一个半小时的直播时长也没能回复完所有家长的提问。

沈树红教授主动提出可以将没能回答到的有共性的家长提问整理出来，他以文字形式进行回复，所以我们又整理出近20个家长提问，请沈树红教授进行了答复，衷心感谢沈树红教授对患儿家庭的付出和帮助！

Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

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Q：化疗期间可以同时保肝治疗吗？保肝期间停药需要补吗？

A：除了在大剂量甲氨蝶呤化疗前的转氨酶升高可能会增加甲氨蝶呤毒性以外（一般将ALT控制在5倍以内还是安全的），单纯的转氨酶升高一方面不影响疗效，另一方面也没有太大的风险。倒是因为害怕肝功能异常而停止化疗更加影响疗效；只有在转氨酶升高伴有直接胆红素升高时需要延迟化疗。

而且只要停止化疗，绝大多数肝功能异常会在1~2周内恢复，所以绝大多数情况无需保肝治疗。

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Q：维持期容易发烧，对病情有影响吗？

A：发热本身不影响疗效，但会导致化疗中断。化疗中断时间太长会对疗效有影响。患儿容易发热主要跟化疗引起的免疫低下有关。

这种情况的患儿可以检查一下免疫球蛋白，必要时定期用丙球补充，一般200~300mg/kg，每个月一次，可以使大部分患儿减少发热。

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Q：大维持在家口服化疗药，出现胆红素高出两倍，是因为喝水不够吗？

A：关系不大。维持治疗药物本身就会引起肝功能异常。不过要弄清楚是间接胆红素升高还是直接胆红素升高。前者危害性不大。

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Q：维持期6mp压不住血象或者肝功高，可以加别嘌醇吗？

A：我们的经验显示加用别嘌醇有好处。但是要切记：别嘌醇在减少巯嘌呤肝脏毒性的同时明显增加血液毒性和抗白血病作用。所以加用别嘌醇时巯嘌呤和甲氨蝶呤的剂量要大幅度减少。而且别嘌醇的剂量一定要小，说明书上的剂量太大，会影响巯嘌呤的抗白血病作用。

这种方案应该在有经验的专科医生指导下使用。一旦开始使用别嘌醇，后续的巯嘌呤治疗就都要联合别嘌醇，以免频繁调整剂量影响疗效。

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Q：维持期血象维持在多少好？多久需要做一次骨穿评定？

A：个人经验：白细胞2.0-3.0X109/L比较好，但是只要在3-4周内有一次在这个范围就已经达到要求了。不要为了达到这个目标频繁调整剂量。一般3-4周的时间内白细胞都高于3.0X109/L才需要适当加量。当然又出现白细胞低于2.0X109/L时应该停药，恢复后适当减量。

骨穿没有必要频繁做，尤其是低危。

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Q：维持期间因为发烧和细胞低没有吃巯嘌呤的，结疗后要不要再把缺的天数补上？

A：短期的暂停对疗效影响微乎其微，所以不必补充；长期停药会有一定影响，但需要如何补足没有循证依据，因此不同的方案会有统一的补足方案。而细胞低下引起的停药，说明化疗是过量的，这种停药一般不用补。

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Q：染色体呈高二倍，怎么调整化疗药剂量？

A：高二倍体病人对甲氨蝶呤比较敏感，我个人会在达到同样的白细胞目标的情况下适当增加甲氨蝶呤的比例，但是没有循证依据。

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Q：进口药和国产药，哪个更适合？

A：现在国家对药物的质量控制很严格，正规途径的国产药质量是可以保证的。进口药一定要保证来源可靠。

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Q：幼稚细胞是否一定要达到20%以上才可以治疗？

A：起码有三种情形需要考虑：

1）白血病诊断的标准是骨髓幼稚细胞比例至少20%，所以初次诊断的时候一定要到达这个标准，不然诊断就有问题。医生不能根据有问题的诊断进行治疗；

2）但有一个例外，假如同时能发现比如BCR-ABL、MLL基因重排等WHO认定的在骨髓幼稚细胞比例少于20%也能诊断白血病的基因变异存在时也可以开始治疗；

3）并非初次发现，而是缓解后的复发，也可以在骨髓幼稚细胞比例少于20%时开始治疗。

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Q：化疗之间间隔时间多久算拖疗？大剂量拖疗影响大吗？

A：长时间或者经常性的化疗延迟或中断会影响疗效，但多久会有影响，不同的病人情况不一样，至今没有一个具体的界限。

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Q：化疗药和治疗药物对于神经元的损害可逆吗？尤其激素类药物对神经系统的损害如何？

A：有明显神经毒性的药物有长春新碱，但绝大多数是可逆的。皮质激素引起的精神症状，应该不算是神经毒性。大部分和药物的盐皮质激素功能和糖皮质激素功能的不平衡造成的，停药后也会恢复。

另外，远期来看，化疗可能造成神经认知功能的影响，但也是因人而异。比如，大剂量甲氨蝶呤可以影响认知功能，这也是我们为什么在CCCG- ALL2020方案中尝试减少大剂量甲氨蝶呤的目的所在。

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Q：用了培门冬以后引发脑血栓，颅压高，后面还能用吗？

A：颅高压是临床表现，不是病。脑血栓发生后可以在抗凝药（最常用而且较为安全的是低分子肝素）预防下使用培门冬。

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Q：吃脾多肽可以提高白血病儿童的免疫力吗？

A：在白血病儿童中的作用没有证据，可能有益，可能没有任何作用，也可能是有害的。

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