尤文肉瘤

一、概述

1.总述
●概述：尤文肉瘤是一种少见的小圆细胞恶性肿瘤，多发于儿童和青少年。
●表现：局部骨痛或肿块，经常被误认为是“生长痛”，疼痛症状会进一步发展成可触摸到的软组织肿块。
●治疗： 以化疗、外科手术、放疗等治疗为主。
●预后： 尤文肉瘤恶性程度高，易复发，预后较差。
2.疾病定义
尤文肉瘤（Ewing sarcoma）也叫尤文氏肉瘤，尤因肉瘤，是一种于多发于儿童和青少年的骨肿瘤，主要发生于骨盆，股骨，胫骨、肱骨和肋骨，也常出现在骨骼临近的软组织中（如胸壁、臀肌、胸膜腔和颈部肌肉），是影响儿童和青少年的第二常见的原发性恶性骨肿瘤，具有高度侵袭性。
3.流行病学
在美国10-19岁儿童和青少年中，尤文肉瘤发病率为每百万人9-10例。尤文肉瘤的平均诊断年龄约为15岁，大多数患者为青少年，男性患者（59%）略多于女性患者（41%）。
4.疾病类型
1)疾病分型
尤文肉瘤是一组小圆细胞肿瘤的统称，包括骨尤文肉瘤、骨外尤文肉瘤、原始神经外胚层肿瘤（PNET），以及胸壁的小细胞恶性肿瘤（也称为Askin瘤）。
2)疾病分级
尤文肉瘤属于恶性骨肿瘤，可根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）针对所有恶性骨肿瘤的组织学分级系统进行分级。组织学分级主要根据活检样品中细胞的外观，将所有骨癌分为GX、G1、G2、G3四个等级。低等级肿瘤细胞看起来更像正常细胞，不太可能快速生长和扩散，而高度恶性肿瘤细胞看起来更为异常。所有的尤文肉瘤都是属于G3级别的高度恶性肿瘤。
3)疾病分期
尤文肉瘤可以大略分为两个阶段：局灶性尤文肉瘤和转移性尤文肉瘤。局灶性尤文肉瘤表示肿瘤仅有一个原发灶（初始发病点），身体其它部位没有发现肿瘤。转移性尤文肉瘤表示在除原发灶以外的身体部位发现肿瘤。
尤文肉瘤的具体分期主要参考美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）针对所有恶性骨肿瘤的TNM分期系统，从四个方面对肿瘤进行分期：
●肿瘤大小（T）： 描述原发肿瘤的大小以及其是否出现在骨骼的不同区域。
  ○T0：没有证据表明存在原发性肿瘤。
  ○T1：肿瘤的宽度不超过8厘米。
  ○T2：肿瘤宽度大于8厘米。
  ○T3：肿瘤在同一骨骼的多个部位。
●淋巴结受累情况（N）：描述扩散到附近区域的淋巴结的程度。
  ○N0：没有扩散到附近的淋巴结。
  ○N1：癌症已经扩散到附近的淋巴结。
●有无远处转移（M）：癌症是否已转移（扩散）到身体的其它器官，最常见的转移部位是肺或其它骨骼。
  ○M0：没有扩散到远处的器官。
  ○M1a：癌症仅扩散到肺部。
  ○M1b：癌症已经扩散到身体其它远处。
组织学分级（G）：所有尤文肉瘤均属于G3级别。
一旦确定了T、N、M、G的类别，就可以将信息合并起来表示一个总体阶段分期。这些分期以罗马数字Ⅰ至Ⅳ（1-4）进行描述，数字越大，则分期靠后，具体包括以下几组：
●ⅠA期
T1，N0，M0，GX或G1：肿瘤直径不超过8厘米（T1），组织学分级无法评估或属于低级别（GX或G1），尚未扩散到附近的淋巴结（N0）或转移到身体远处（M0）。
●ⅠB期
T2或T3，N0，M0，GX或G1：肿瘤直径大于8厘米（T2），或者位于同一骨骼的多个位置（T3），组织学分级无法评估或属于低级别（GX或G1），尚未扩散到附近的淋巴结（N0）或转移到身体远处（M0）。
●ⅡA期
T1，N0，M0，G2或G3：肿瘤直径度不超过8厘米（T1），并且组织学分级上属于高度恶性肿瘤（G2或G3），尚未扩散到附近的淋巴结（N0）或转移到身体远处（M0）。
●ⅡB期
T2，N0，M0，G2或G3：肿瘤直径大于8厘米（T2），并且组织学分级上属于高度恶性肿瘤（G2或G3），尚未扩散到附近的淋巴结（N0）或转移到身体远处（M0）。
●Ⅲ期
T3，N0，M0，G2至G3：在同一骨骼中的一个以上的位置（T3）的高度恶性肿瘤（G2或G3），尚未扩散到附近的淋巴结（N0）或转移到身体远处（M0）。
●ⅣA期
任何T，N0，M1a，任何G：肿瘤仅扩散至肺（M1a），尚未扩散到淋巴结（N0）或身体的其它部位。
●ⅣB期（如果以下两项中任何一项适用，即属于ⅣB期）
任何T，N1，任何M，任何G：如果肿瘤已扩散到附近的淋巴结（N1），那么无论肿瘤大小、组织学分级和远处转移情况如何，均属于ⅣB期。
任何T，任何N，M1b，任何G：如果肿瘤已扩散到除肺（M1b）以外的身体远处，那么无论肿瘤大小、淋巴结受累情况和组织学分级如何，均属于ⅣB期。

二、病因

1.总述
尤文肉瘤的病因尚未被完全了解， 但研究人员已经发现了导致尤文肉瘤的基因变异。这些基因变异是非遗传性的。由于某些目前不清楚的原因，在孩子出生后，其体细胞中发生了这些变异，导致了肿瘤的发生。
2.基本病因
目前认为，尤文肉瘤的细胞都来源于骨髓原始间充质干细胞，且几乎所有的尤文肉瘤细胞都产生了在EWSR1基因的变异。具体地说，是人类22号染色体上的EWS区段（EWSR1基因）与11号染色体的FET区段（包含FLI1、ERG、ETV1、ETV4、FEV基因）发生了基因移位，产生了一种变异性的融合蛋白FET-ETS，这个融合蛋白导致了基因组内大量基因表达的调节紊乱，使得原本正常的细胞发生了癌变。
3.诱发因素
根据对尤文肉瘤患儿的研究，目前尚未发现除基因变异外的外界诱发因素。

三、症状

1.总述
尤文肉瘤最常见的临床表现为局部疼痛或肿块以及肿块所引起的压迫症状。另外，根据病变部位、大小、周围器官的侵袭情况以及远处转移的情况，其症状会有所不同。
2.典型症状
1)局部症状
    尤文肉瘤最常发生在骨盆（髋骨）、胸壁（如肋骨或肩胛骨）和腿，但也可能发生于身体的其它部位。80%患有尤文肉瘤的儿童和青少年都会感到肿瘤区域的疼痛和肿胀，这种疼痛可能是间歇性的，有时会发生在夜间，并且会随着时间的推移而恶化。骨痛可能是由于肿瘤扩散到了骨外层（骨膜）之下，也可能是由于骨头被肿瘤侵蚀，而发生了骨折。
随着病情的发展，大多数骨尤文肉瘤和几乎所有非骨骼（软组织）尤文肉瘤都会引起肿块或肿胀，这种肿块或肿胀在手臂或腿部的肿瘤中更容易发现。对于胸壁或骨盆中的肿瘤，由于难以触摸到，因此较难引起注意。
2)转移症状
大约20-25％的尤文肉瘤患者在确诊时就已经出现转移，转移部位多见于肺、骨、骨髓以及颅内。如果肿瘤转移到脊柱附近，会引起背痛以及手臂或腿部无力，麻木或麻痹，甚至产生脊髓压迫的症状(如尿、便潴留或失禁)。转移到肺部的肿瘤会导致呼吸急促。出现骨髓侵袭的患儿，临床上可表现为发热、贫血、出血、感染等血细胞异常而出现的症状。若肿瘤转移至颅内，由于占位效应，可能会引起颅高压症状，主要表现为头痛、恶心、喷射状呕吐等。另外，由于肿瘤压迫症状颅内神经，可能导致神经系统症状，主要表现为运动障碍、感觉障碍、癫痫发作等。总的来说，根据病变部位、大小、周围器官的侵袭情况以及远处转移的情况的不同，会出现不同的症状。
3.伴随症状
10%~20%的患者就诊时存在全身症状，比如发热、乏力、食欲低下、体重减轻或贫血等。

四、就医

1.总述
在儿童或青少年中，骨痛经常被误认为是“生长痛”，与日常生活或运动造成的伤害（如肌腱炎、肌肉疼痛、肌肉损伤或骨髓炎）所混淆。因此，对于家长来说，如果孩子出现无缘由的骨痛症状，并持续超过1个月，应该去医院进行进一步的检查。
2.就诊科室
骨肿瘤科、骨科、肿瘤外科。
3.诊断流程及诊断依据
医生首先会询问病史以及对疼痛部位或肿块进行检查，然后通过影像学检查来评估病灶，帮助确定可疑区域是否可能是癌症，确定肿瘤的范围和是否扩散。
如果影像学检查的结果指出患儿有极大患有尤文肉瘤的可能，医生会进行病理检查来进一步确认是否为尤文肉瘤。由于尤文肉瘤具有典型的染色体变异的遗传学特征，因此特异性染色体变异分子诊断是尤文肉瘤的重要诊断依据。
此外，医生也会进行脏器功能及常规检查以全面了解患儿的总体健康状况，来评估患儿的身体负荷，以寻找治疗中可能会出现的问题或副作用。
最后，根据肿瘤所在的部位，医生会进行针对性的检查。比如，对于出现头部肿瘤的患儿，医生会对患儿进行腰椎穿刺，对脑脊液取样进行检查；对于出现血细胞改变的患儿，怀疑出现骨髓转移的情况下，医生往往会对患儿进行骨髓穿刺，对骨髓取样进行活检。
4.相关检查
1)病史询问
医生会询问患者病史，包括过去健康状况、家族中肿瘤性疾病史，及在生活工作中对有害理化因素的接触史。
2)查体
医生会通过查体了解患者的身高、体重、体表面积，以及肿瘤大小、质地、有无触痛等情况。如果出现肿瘤压迫症状及中枢神经系统症状，需要进行神经系统检查。对于转移性病变，需要进行肺部查体、皮肤、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴结大小等检查。
3)影像学检查
●X线平片：骨尤文肉瘤瘤通常表现为边界不清的破坏性病变，10%~15%的病例在诊断时有病理性骨折，可以通过X线平片进行检查。
●CT：相对于X线平片，CT可以更好地显示皮质破坏和软组织病变的范围，适用于骨外尤文肉瘤，同时可以了解有无肿瘤出血及炎症改变，也可通过胸部CT扫描以评估肺部是否有肺部转移。
●磁共振成像（MRI）：相对于X线平片和CT，磁共振成像可以更好地分辨肿瘤的大小、局部骨内和骨外病变的范围，以及筋膜面、血管、神经和器官与肿瘤的关系，为之后手术或放疗确定范围。。头部磁共振成像可用于了解是否存在颅内转移。
●B超：B超可用于了解原发及转移部位肿瘤大小、性质、肿瘤范围、供血情况及与周围组织的关系，是最为无创且方便的影像学检查。
●PET-CT：有条件的患儿可以通过PET-CT进行全身性的检查，对肿瘤进行初始分期的评估。
●骨扫描：如果患儿全身肢体疼痛症状明显，有条件者可行放射性核素骨扫描以评估全身骨骼是否存在多发性病变。如果已进行PET-CT，则不需要再做骨扫描。
4)组织病理学检查
组织病理学检查可以为尤文肉瘤的诊断提供更为确切的依据。为了获取组织病理学样本，医生需要通过穿刺、切除活检、手术等方法获得病理组织样本。组织病理学检查包括检查组织细胞形态、免疫细胞化学特征、细胞遗传学特征、分子生物学特征等。由于尤文肉瘤具有典型的染色体变异的遗传学特征，因此特异性染色体是尤文肉瘤的重要诊断特征，通常通过免疫荧光染色（FISH）的方发进行检查。在部分有条件的医疗机构，也可能会通过更为敏感的聚合酶链反应（PCR）来进行检查。
5)脏器功能及常规检查
●生化及动态红细胞沉降率检查：需要检查肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）、电解质、动态红细胞沉降率等。肿瘤负荷大的尤文肉瘤患者可能会出现血尿酸及乳酸脱氢酶水平升高。
●心电图及心脏彩超检查，用于检查患者的心脏功能。
●血常规检查，如果肿瘤侵犯骨髓，患者常会出现白细胞升高、血红蛋白及血小板减低。
●凝血功能检查，用于在治疗前了解患儿的出凝血功能，以及是否有出血和血栓。
根据诊断及治疗需要，可能还会对患者进行输血前传染病筛查（乙肝、丙肝病毒抗体、梅毒、艾滋病毒检查）、血液生化、尿常规、便常规等检查项目。
6)脑脊液检查（腰椎穿刺检查）
肿瘤侵犯眼眶、鼻腔、鼻窦、鼻咽、颞下窝或颅内的患者，如果条件允许，需要通过腰椎穿刺取样，进行脑脊液检查，以便了解肿瘤是否侵犯中枢神经系统（脑和脊髓）。
7)骨髓检查（骨髓穿刺检查）
如果患者出现血细胞改变，和/或影像学检查提示骨髓侵犯，则需要进行骨髓穿刺，以便进行骨髓常规及染色体核型分析检查，帮助诊断。
5.鉴别诊断
亚急性骨髓炎、骨嗜酸性肉芽肿和巨细胞瘤、骨肉瘤、骨原发性淋巴瘤、骨未分化高级别多形性肉瘤、急性白血病及其它非骨肿瘤的转移瘤，以上这些疾病因为影像学检查结果都与尤文肉瘤较为相似，容易误判。可以通过病理活检来区分。

五、治疗

1.总述
由于尤文肉瘤为全身性疾病，大多数患者在诊断时，即使没有明显转移灶，也存在亚临床转移。如果单纯进行局部治疗，复发率高达80%-90%。因此，初治的尤文肉瘤患者一般接收的是多药化疗和局部控制措施（手术和/或放疗）相结合的综合治疗。
目前，儿童及青少年尤文肉瘤的治疗主要参考美国儿童肿瘤研究协作组（COG）的治疗方案。
2.化疗
1)化疗方案
尤文肉瘤的化疗一般包括术前的新辅助化疗和术后的辅助化疗。常用化疗方案为VDC方案（长春新碱+多柔比星+环磷酰胺）与IE方案（异环磷酰胺+依托泊苷），一般每2至3周交替使用。对于术前新辅助化疗，如果患者骨髓抑制恢复，且没有明显的化疗禁忌证，可以适当缩减化疗间隔时间。
如果患者无疾病进展，一般在术前先进行4-6个疗程的新辅助化疗，术后再用同样的方案进行辅助化疗。总疗程一般为48周左右。
化疗前，患者情况需满足以下所有条件：嗜中性细胞绝对计数（ANC）≥1×109/L、血小板（PLT）≥100×109/L、谷丙转氨酶（ALT）<正常高限10倍、尿常规正常。
2)不良反应
化疗常见的副作用包括：脱发、口疮、食欲不振、恶心和呕吐、腹泻、感染机会增加（白细胞过低）、容易瘀伤或出血（血小板过低）、疲劳（红细胞过低）。这些副作用在治疗结束后大多数都会消失，也可以通过药物、输注成分血等方法来减轻副作用。
同时，不同的化疗药物可能会带来一定的副作用。环磷酰胺、异环磷酰胺和多肉比星有肾脏毒性，可能会引起出血性膀胱炎，从而导致尿液中带血，可以用美司钠进行预防。多柔比星会对心脏有损害，需要在治疗中做心动图来监控这种风险；同时，多柔比星还可能会有肺毒性，可用糖皮质激素进行对症治疗。依托泊苷可能会增加远期白血病的风险，不过并不常见。长春新碱、依托泊苷和异环磷酰胺有神经毒性，可能会导致肢体疼痛、便秘、腹绞痛、肢体麻木、感觉异常、振动感减弱、步态失调、嗜睡、精神异常等症状。通常，这些症状会在停止治疗后消失或好转，但在部分患者中，这些副作用可能会持续较长时间。
3.放疗
1)放疗方案
尤文肉瘤对放射线非常敏感，因此可以将放疗与手术和化疗相结合，提升治疗效果。放疗的时机可以在术前和/或术后。
对于初治的、无远处转移的，且有可能完全切除的肿瘤来说，可以通过术前放疗来缩小瘤体，提高完全切除的可能性。术前放疗一般在治疗的第13周开始、化疗第6疗程结束时进行。
如果存在术后大体残留或镜下残留、术中肿瘤污染、淋巴结或胸膜转移，则需要在术后进行局部放射治疗。术后放疗时机一般在治疗的第15周，与化疗第7疗程同时开始。
初治且无远处转移的尤文肉瘤放疗剂量一般为45Gy。如果肿瘤起源于骨外软组织，且无骨骼受累，则放疗剂量为50.4Gy。需根据患者情况分次进行。
对于初治且确诊时有远处转移的肿瘤来说，放疗一般与化疗的第5个疗程同时开始。如果没有条件，也可以在化疗第5疗程结束后开始放疗，后续化疗适当推迟。放疗剂量一般为：骨及软组织残留病变55.8Gy，分31次进行；镜下残留50.4Gy，分28次进行；椎骨受累45Gy，分25次进行；淋巴结转移未切除55.8Gy，切除后50.4Gy，分28次进行。
2)不良反应
放疗的副作用主要取决于放射线的剂量及其部位，其影响可分为短期的和长期的。
短期问题主要是对受辐射区域皮肤的影响，其影响可能从轻度的晒伤样变化和脱发，到更严重的皮肤反应。辐射也可能降低血细胞计数和中性粒细胞水平。如果辐射到腹部或骨盆，可能会引起恶心、腹泻和泌尿系统问题。
4.手术治疗
1)尤文肉瘤的手术治疗
手术切除是尤文肉瘤治疗的重要部分，其主要目的是切除所有的肿瘤组织。由于少量的癌细胞残余即可导致肿瘤复发，因此，为了降低复发的风险，外科医生会将肿瘤及其周围的一些正常组织切除，以便达到切缘阴性（即手术切除部位的边缘不再有癌细胞）。和单纯局部放疗相比，手术切除病灶可减少局部复发和二次肿瘤问题。
对于手臂或腿部的大多数肿瘤，手术可切除部分或全部患骨，而手臂或腿部则基本保持完整，这被称为保肢手术。需要取出的骨头可以用骨移植物（身体其它部分的骨头或其他人的骨头）或内置假体（一般是由金属和其它材料制成的棒状装置）来代替。但如果肿瘤位于难以修复的骨骼部分，或者肿瘤延伸到重要的神经或血管，则很难通过保肢手术来完全切除肿瘤。如果需要截肢才能使达到切缘阴性，则应考虑截肢。
此外，对于年龄较小的患者的腿部肿瘤，尤其是膝盖附近的肿瘤，有一种手术方案旋转成形术（rotationplasty）。旋转成形术可以看作是一种特殊的截肢手术，它会将肿瘤及其生长的骨段，还有膝关节，全部切除掉，然后将患者的小腿（包括足部）旋转，将它连接到余下的股骨（即大腿骨）上，同时用小腿义肢来补足被截短的腿部。这样，原来的踝关节会替代膝关节的功能，可以提升术后的腿部功能，改善患者的行动能力。但由于原来膝盖的地方变成了一只倒置的脚，因此外观上可能会有一定的接受难度。
对于胸壁的肿瘤，外科医生通常必须切除患病区域并清除附近的肋骨，然后可以用人造材料代替肋骨。如果肿瘤已经扩散到肺部，则可以在开胸手术中打开胸部并去除肺部肿瘤。通常，这些患者还需要接受胸部放疗。
对于盆腔肿瘤，放疗往往是首选治疗方法。但如果肿瘤对初始化疗反应良好，则可以选择手术。对于手术中切除的盆骨部位，有时可以在术后重建盆骨，但在某些病例中，为了完全切除肿瘤，可能需要切除盆骨及该侧腿部。
对于脊柱肿瘤，手术很难完全清除，因此放疗有时是更好的选择。如果进行了手术，通常需要在术后进行放疗，以杀死所有残留的肿瘤细胞。
2)术后并发症
尤文肉瘤手术通常不太容易发生严重的短期并发症，可能的短期副作用包括对麻醉的反应、出血过多、出现血块和感染。术后，患者往往会发生疼痛，可能需要使用一段时间的强效止痛药。
手术的长期副作用取决于肿瘤部位以及手术方案。
相对于其它手术方案，保肢手术患者的术后愈合时间相对较长，因为手术前后使用的化学药品会增加感染的风险并影响伤口的愈合。由于保肢手术有移植骨或内置假体，因此如果发生感染，可能会很难治疗，甚至需要进一步手术。同时，移植骨或内置假体可能会发生断裂或变得松弛，需要更多的手术来进行修复。而对于成长中的儿童来说，由于身体的生长发育，因此在未来几年可能需要进行更多手术，替换内置假体，以便使其适合不断生长的体型。
截肢患者的术后康复比保肢手术更快，但也容易受到感染的困扰，对腿部截肢的患者来说尤为如此。因为随着时间，截肢部位皮肤上的压力会而导致皮肤破裂，增加感染发生的可能性。
这些术后并发症需要长期随访和及时就医。
5.前沿治疗
1)自体造血干细胞移植
尤文肉瘤的自体造血干细胞移植治疗是一种还在临床试验研究中的治疗方法，针对的是难以用其它疗法治愈的尤文肉瘤，例如已经转移到身体其它部位或在标准疗法后复发的肿瘤。
这种方法会收集患者自己的造血干细胞，然后通过大剂量化疗来杀灭患者体内的肿瘤细胞，之后再通过造血干细胞回输来重建化疗过程中受到损害的造血系统。
根据国外临床试验Euro-E.W.I.N.G.99 以及 EWING-2008的结果，高风险的局部肿瘤患儿在高剂量白消安联合美法仑化疗及自体造血干细胞移植后，3年无事件生存率（EFS）达到67%，比起8周期标准化疗方案的3年无事件生存率提升了14%。
2)靶向治疗
靶向疗法是一种使用药物特异性攻击癌细胞的疗法。与化疗和放疗相比，靶向疗法对正常细胞的伤害通常较小。用于治疗尤因氏肉瘤的靶向疗法目前正在研究中，主要包括：
●单克隆抗体疗法：针对1型胰岛素样生长因子受体（IGF-1R）的单克隆抗体（Ganitumab）正在临床二期试验中，用于治疗转移性尤文肉瘤。
●激酶抑制剂疗法：卡博替尼（cabozantinib）是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断癌细胞分裂所需的蛋白质。这种疗法正在临床二期试验中，用于治疗复发性尤文肉瘤。

六、预后

1.总述
根据国际上的统计，局限性尤文肉瘤的生存率为70-80％；如果确诊时已经出现了远处转移，则远期生存率不到30%；但如果转移仅限于肺部，则生存率为约50%。
2.后遗症
尤文肉瘤的后遗症风险取决于许多因素，例如肿瘤的大小和位置，所接受的治疗及剂量，以及确诊时的年龄。部分化疗药物或胸部放疗可能会引起心脏或肺部问题。放疗会导致儿童骨骼生长减慢，在年幼儿童中影响尤为明显。例如，辐射到一侧腿部的骨骼，可能会导致这条腿将来比另一条腿短。盆腔肿瘤及其治疗可能会影响患者性发育和生育能力。
如果患者进行了保肢手术，移植骨或内置假体的存在可能会影响患者参与许多体育活动。截肢和旋转成形术也会对肢体运动能力造成一定的影响，不过通常比保肢手术影响要小。
此外，放化疗还可能导致二次肿瘤的风险。对尤文肉瘤患者来说，二次肿瘤风险以骨肉瘤居多。因此，治疗后的随访复查非常重要，如果出现问题，可以尽早发现并治疗。
3.康复
尤文肉瘤患者在术后往往需要恢复行动能力，可考虑在康复科就诊进行康复治疗，根据实际病情遵医嘱制定康复计划。
保肢手术后，患儿平均需要大约一年的时间才能学会走路。保肢手术后的康复治疗极为重要。如果患者未积极参加康复计划，则被挽救的手臂或腿可能会失去功能。
截肢的患者需要练习并适应假肢的使用。通过适当的康复治疗，患者通常在截肢后3-6个月可以通过假肢自行行走。进行旋转成形术的患者需要的康复时间往往更短。
4.复发及转移
超过1/4的局限性尤文肉瘤患儿会在治疗结束后出现复发。如果诊断时就已经出现转移，那么复发的几率更高。超过70％的复发发生在初治确诊后的2年之内，属于早期复发。晚期复发大多数发生在初治确诊后的2至3年内，也有甚至5年或更长时间内复发的病例。
至少有2/3的首次复发发生在原病灶的远处，通常在肺部和/或骨骼复发。这种复发的模式在首次诊断时就已出现转移的患者中尤为常见。大约1/5的患者会发生局部复发，这种复发模式在首次诊断只有局限性肿瘤的患者中更为常见。如果初治时化疗不规范，治疗疗程不够，可能会增加停药后复发的风险。
复发通常会伴随着疼痛和肿胀，因此定期的复查，尤其是通过影像学检查追踪是否发生转移，极为重要。复发后，患者需再次接受化疗和/或放疗。对于晚期复发的病例，可以考虑继续使用之前的治疗方案。复发的尤文肉瘤治疗难度较大，根据转移部位的不同，有50-80％的复发患者会出现治疗失败。

七、日常

1.总述
尤文肉瘤治疗完成后，应注意按时进行复查和随访，一方面监测治疗造成的副作用，一方面密切关注疾病是否复发。
2.复查
治疗结束后2年内，每3个月进行一次全面体格检查、血液常规检查、胸部影像学检查、头颅磁共振成像（MRI）及原发灶的局部影像学检查，必要时行骨扫描。有骨髓侵犯及中枢神经系统侵犯的患者，需要定期复查骨髓常规及脑脊液检查。
治疗结束后第3-5年，每6个月进行一次上述检查。
治疗结束后5年以后，每年进行一次上述检查。
3.日常生活管理
1)饮食
要注意为患者提供营养丰富且均衡的饮食。患者接受外科手术、化疗或放疗后，可能需要额外的蛋白质来愈合组织并帮助预防感染，因此需要保障优质蛋白质（如肉、蛋、奶、禽、鱼虾、大豆及大豆制品等）的摄入，同时多吃五谷杂粮和蔬菜水果，适量食用乳制品和坚果，以保证其它营养素的摄入。
此外，由于治疗过程中可能出现呕吐或腹泻，可能会造成脱水，因此需要保证患者的水分摄取。
一些用于治疗癌症药物可能会降低钙和维生素D的水平，而钙和维生素D对骨骼生长尤为重要，因此患有尤文肉瘤的患儿更需注意，可以咨询医生是否需要服用维生素、钙片或其它膳食补充剂。
可以咨询医院营养科的临床营养师，为患者提供合适的营养方案。如果体重下降严重，可考虑通过管饲或肠外营养等方式进行营养支持。
2)运动
研究表明运动锻炼对癌症生存者具有积极影响。体育锻炼可提升肺功能和心血管耐受能力。定期锻炼还可以逐渐恢复因卧床造成的肌肉无力。体育锻炼是治疗后康复的重要组成部分，也可以帮助大多数患者恢复正常生活方式和社交。
3)生活方式
如果孩子因治疗引起中性粒细胞减少，则应注意预防感染。要注意个人及生活环境的卫生，不要接近传染性疾病的患者，也不要去人多的地方。
如果治疗引起血小板减少，则需要注意避免出血，要远离尖锐、带刺的玩具和物品，同时避免冲击力剧烈的运动（如蹦跳、足球、篮球等）。
4)情绪心理
大多数尤文肉瘤在儿童或青少年时期发生，这是一个心理非常敏感的时期。尤文肉瘤及其治疗会影响患者的外表及他们对自己和身体的看法，因此治疗后往往会出现一些焦虑或其它情绪反应，这是正常现象。
在治疗结束后，患者的生活还可能依然受到疾病和治疗的影响，包括学习、学校生活、工作或娱乐活动等各方面。这些后续影响通常在治疗的第一年里是最大的，但对部分患者来说可能会持续更久。
因此，即使治疗已经结束，患者依然需要家人，朋友，其他癌症生存者、专业心理咨询/治疗工作人员的支持，帮助他们克服过度担心或沮丧的情绪，重新建立人际关系，顺利回归学校、工作和生活的方方面面。
4.日常病情监测
需关注术后并发症，放化疗引起的副作用（如脱发、疲劳、呕吐等）、肿瘤转移复发、生长发育问题等问题。当出现疼痛、肿块，以及治疗引起的副作用时，及时咨询医生。
5.特别注意事项
由于接受了放化疗，尤文肉瘤患者有着远期二次肿瘤的风险，其发作可能是在结束尤文肉瘤治疗很多年以后，而且这种风险与尤文肉瘤治疗时的方案和剂量有关。因此，应注意保留好患者的所有就诊及治疗记录，甚至在治疗结束后，也可以记录患者的就医及保健信息，以便日后复查和就医时作为参考。
6.预防
目前没有预防尤文肉瘤发生的方法及科学依据。及早就医是提升尤文肉瘤治愈率的重要一环。

八、参考资料

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2. PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board. PDQ Ewing Sarcoma Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <02/04/2020>. Available at: https://www.cancer.gov/types/bone/hp/ewing-treatment-pdq. Accessed <06/26/2020>. [PMID: 26389480]
3. https://www.cancer.org/cancer/ewing-tumor/
4. 中华人民共和国国家卫生健康委员会 儿童及青少年尤文肉瘤诊疗规范（2019年版）
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8. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02243605
9. https://www.cancer.org/treatment/children-and-cancer/when-your-child-has-cancer/nutrition.html

九、审核专家

上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科主任蔡郑东教授
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