移植仓内的护理及饮食注意事项有哪些？

整理 | 王涵一
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙
校对 | 何飞

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。第88期，我们有幸邀请到南方春富（儿童）血液病研究院李春富教授，为我们解答关于“儿童造血干细胞移植”方面的问题。

Q：男孩， 2岁8个月诊断为急性淋巴细胞白血病，因基因TCF3-PBX1阳性以及第二个疗程合并脑膜白血病（简称脑白，也称中枢神经系统白血病）升为高危，目前正准备进行第九个疗程，情况良好。

请问：

　　（1）对于基因阳性脑白患儿来说，移植效果是否要差点？

　　（2）半相合移植排异大是否一定程度上说明治疗效果强？半相合移植能挺过排异的比例是多少？

A：这种基因阳性的急性淋巴细胞白血病，治疗初期反应良好，但后期容易复发。出现脑白增加了治疗难度，这也包括移植的难度。如果在移植前能把微小残留病变（MRD）降到0.01%以下和不再有脑白，或/和在移植中使用中枢神经系统放疗，移植的结果还是理想的。但最近中枢神经系统放疗不主张使用，如果能做CAR T治疗应该是比较理想的。

　　半相合移植的排异目前已能很好地控制，不是太需要担心的问题，绝大部分人（在我们中心约90%以上）能挺过排异关。对于白血病来说，我们必须平衡排异与复发的关系，保持轻微的移植排异以预防复发是必须的。

Q：女孩，4岁， 2019年8月诊断急性B淋巴细胞白血病入院行2015方案治疗， TEL-AML1融合基因阳性， 19天微小残留病变为1.8%，46天0.02%，基因检测结果为弱阳性，46天后的CAML加强疗后，进仓前加做骨穿检测微小残留病变小于0.01%，融合基因转阴，目前继续化疗过程中。请问： 

　　（1）虽然2015方案已排除泼尼松反应不良，但孩子泼尼松不敏感是否会对化疗效果产生不良影响？微小残留病变未能在46天真正转阴是否跟泼尼松反应不良有关系？

　　（2） CAML加强疗后微小残留病变和融合基因才转阴，对后续治疗效果是否有影响？是否意味着容易复发？

　　（3）TEL-AML1停药后是否容易晚期复发？概率多大？

A： 首先你是TEL-AML1+ALL， 46天没有分子水平缓解，但我不知道有没有形态学缓解，即原始+幼稚细胞是否<5%，如果是<5%，预后可能会好一些。对于多数病人来说，这个基因有好的预后。这个基因持续阳性也已经证明与预后没有关系。尽管已排除泼尼松反应不良，但你的缓解还是不够迅速，保持警惕会好一些。

Q：女孩，14岁，2019年6月份确诊为B淋巴母细胞淋巴瘤三期中危，一开始激素诱导治疗，接着两期CAM，三疗4次HD-MTX，现在是第四个疗培门冬酶、长春新碱和柔红霉素。

请问：

　　（1）B淋巴母细胞淋巴瘤治愈率是多少？孩子这么大复发率高不高？

　　（2）需要进行造血干细胞移植吗？移植的话是自体移植还是异体移植？

A：14岁仍然算儿童，儿童B淋巴母细胞淋巴瘤的治愈率在80%以上。一般不需要移植， 即使移植也可以用自体移植。如果复发也可以用CART治疗。

Q：男孩，2岁， 2018年12月确诊急性T淋巴细胞白血病，SIL-TAL1基因阳性。使用VDLP化疗方案效果良好至今。另其7岁胞兄配到HLA全相合，考虑到供体年龄小，家人在考虑生二胎用脐带血的方法。

请问：

　　（1）7岁孩子可以做供体吗？有什么风险？

　　（2）胞兄全相合和脐带血哪个是更好的选择？

A：SIL-TAL1基因阳性急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）预后不良，大概率需要移植。T-ALL早期治疗都还可以，常常复发。我们1岁就可以做供者，当然7岁也可以做供者，没有必要再生一个用脐带血来移植。如果脐带血配型相合那与现在胞兄全相合是一样的。问题是我不赞成使用同胞全合供者移植来治疗白血病，因为缺乏必要的排异反应和低的抗白血病效应。与之相比，我更愿意使用非亲缘骨髓和脐带血移植。甚至父母供髓半相合移植治疗白血病也有好的结果。

Q：女孩，6岁，2015年10月17日确诊为急性B淋巴细胞白血病，用GD2008 ALL方案治疗， 因15天未缓解，定性为中危，于2018年6月13日停药；2019年10月4日复查骨髓复发，并发现NRAS突变基因阳性； 10月7日起采用BFM2002方案治疗。现处在第三轮强化疗中。经过两轮强化疗，BM涂片原幼淋由97%降至13.5%，流式检测微小残留病变（MRD）由64.7%降至6.5%。

请问：

　　（1）根据目前情况，是否一定需要移植？这种情况移植后预后效果如何？能达百分之几？

　　（2）因目前化疗的医院不具备移植能力，我们是否需立即转院前往移植的医院进行后续化疗？

A：需要移植。但目前没有缓解，急淋移植效果也不理想。我建议使用CAR T治疗达到缓解后移植。甚至移植后继续使用CART治疗。如果缓解后移植治愈率可达60-70%。NRAS突变可以使用曲美替尼和地西他滨等药治疗。

Q：男孩，3岁，地中海贫血，治疗中。体检一小化疗一美罗华一抗病毒一美罗。

　　请问：仓内护理及饮食注意事项？

A： 注意无菌操作，如果在我们中心，因为无菌仓是水平层流，记住永远放病人在上风位。防止摔伤，低菌饮食，保持大便软及通畅。

Q：男孩，3岁。急性B淋巴细胞白血病复发后行CAR T治疗并移植，现移植后8个月，停药5个月。

　　请问：

　　（1）移植后多久免疫系统可以恢复到正常水平？

　　（2）移植完多长时间可以上幼儿园？

A：一般移植后一年并停药1个月后免疫系统可以恢复到正常水平低限，可以重新接种疫苗。这个时候也可以上幼儿园。

Q：男孩，7岁，地中海贫血，治疗中。2019年4月植入干细胞（供者是台湾人），术后七个月甲强没停，甲强吃一粒的时候细胞在正常范围，减半粒甲强，中性粒细胞就掉到1.2。

　　请问：术后七个月了细胞还不稳是什么原因？

A： 可能存在轻微免疫排斥反应，慢慢减停激素便可，不用太担心。

Q：男孩，9岁， 小孩出生后确诊WAS综合征，于2013年10月在南方医院入院进行移植，天津脐带血库十点全相合，2015年停药回深圳。至今未回南方医院复查，平时观察血小板数据一直正常，最近两个月皮肤痒，起红疹，起“鸡皮”，去医院看皮肤科说是过敏。

　　请问：像WAS这种病，然后脐带血十点相合移植后，会不会有皮肤排异，反复发作的可能？需要定期复查什么项目吗？

A： 目前情况不是排异反应，是过敏，但什么原因要医生仔细分析才行

Q：男孩，12岁，2017年2月发病, 确诊为慢性活动性EB病毒感染，经过移植治疗 （同胞全合的姐姐是弟弟的供者）， 于2017年8月30日骨髓回输 , 2019年3月份，停服了所有抗排异药 , 至今一直口服钙片和益生菌散。目前血象一直正常，每天大便有点干结。

　　请问：

　　（1）是否需要继续口服钙片和益生菌散?

　　（2）什么时候才能打预防针？打预防针之前需要做哪些检查 ?

A：没有强制性地继续口服钙片和益生菌散的必要，正常生活便可。现在可以打预防针了。

Q：女孩，1岁， 7个月时确诊为急性髓性白血病M5，FLT3有突变但不是ITD也不是TKD。 MLL AF9阳性。微小残留病变MRD第一疗完全缓解，基因第二疗后转阴。四个疗后进行无亲属关系供者脐血半相合移植。现为移植后126天。

　　请问：

　　（1）目前有没有针对MLL AF9的靶向药？

　　（2）国内部分医院移植后小剂量注射地西他滨进行预防，在血象平稳的情况下是否有必要注射？是否一定要在移植的医院里面注射？

A：目前没有明确针对MLL AF9的靶向药物，但这个突变涉及细胞内的甲基化和去甲基化等表观遗传学机制，因此使用地西他滨治疗是合理的。一般用到移植后6个月免疫抑制药停用即可。

　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。