哪些儿童肿瘤需要做放疗？如何选择儿童放疗的时机？

本文内容和图片节选自
向日葵儿童科普丛书《儿童肿瘤百问百答》
向日葵儿童编著，清华大学出版社出版
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由『向日葵儿童』公益团队携手66位儿童肿瘤领域的专家，历时一年，整理编写的《儿童肿瘤百问百答》于2021年12月正式上市啦！

本期，让我们一起来学习放疗篇。

Q：哪些儿童肿瘤需要做放疗？是否可以替代手术治疗？

A：对于常见的儿童肿瘤，需要接受放疗的包括中枢神经系统肿瘤（髓母细胞瘤、幕上的原始神经外胚叶肿瘤和松果体细胞瘤等）、尤文肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤，以及急性白血病移植前的全身照射，骨转移、脊髓压迫的姑息减症放疗。

放疗、手术和化疗是相互配合的。临床上一般在术后有残留病灶或者复发风险较高时采取辅助放疗。对于不适合进行手术的，可以采取根治性放疗，比如鼻咽部的肿瘤、颅内的生殖细胞瘤等。

Q：放疗和化疗哪个更痛苦？

A：95%以上的放疗属于局部放疗，仅少数血液系统肿瘤需全身放疗，而化疗是全身性用药，因此放疗的痛苦远小于化疗，舒适性远大于化疗。

但是并不能以痛苦大小作为标准选择治疗方法，不能痛苦大的治疗方法就弃之不用，而选择痛苦小的方法，必须将三种方法，即手术、放疗、化疗有机结合起来，这样才能顺利地完成肿瘤的治疗。

Q：儿童肿瘤常用的放疗技术有哪些？

A：儿童肿瘤常用的放疗技术和成人基本一致，主要包括：

三维适形放射治疗（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）：高精度的放射治疗，利用CT图像重建三维肿瘤结构，使病灶周围正常组织的受量降低。

调强放射治疗（intensity-modulatedradiationtherapy,IMRT）：三维适形放疗的一种，照射野内剂量强度按照一定要求进行调节，使整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更满足处方剂量要求。

容积弧形调强放射治疗（volumemodulatedradiationtherapy,VMRT）：旋转照射，适形度更好，治疗时间更短。

立体定向放疗外科（stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT）又称立体定向消融放疗（SABR）：一般要求肿瘤小于3cm，需要精确的体位固定和精确的靶区确定，更多适用于单发的肿瘤，在肿瘤较小时可以通过少分次和大剂量照射达到局部肿瘤摧毁的目的。

图像引导放疗（image-guidedradiationtherapy,IGRT）：通过机载的影像系统（如CBCT等）在治疗前进行位置验证，以确定所照射靶区的照射范围，是精确放疗技术的质量保证。

质子放疗：是目前最先进的放疗技术之一。质子束可以在预设位置（肿瘤）释放出最大能量之后停止，也就是达到物理学上所说的“布拉格(Bragg)峰”，降低正常组织的受量。相比光子放疗能够明显地降低危及器官的剂量，从而降低各种放疗的不良反应，尤其是远期不良反应。

Q：调强放疗与普通放疗的区别是什么？

调强放疗只是一种精确的放疗技术，随着近年来加速器的信息化、电子化，高精尖技术被越来越多地采用。普通放疗在儿童放疗中也有其优势，如儿童肾母细胞瘤并不严重，照射剂量不高，不一定需要调强放疗，普通放疗即可解决问题，需要的照射剂量低、照射时间短。

针对部分复杂肿瘤，尤其是头面部肿瘤，必须要采用调强放疗。

Q：哪些儿童肿瘤适合质子治疗？

A：1、质子治疗的适应证及优点

全脑全脊髓放疗：保护心脏、肺、肠道、肝脏、食管、甲状腺、膀胱；在最后加量阶段，保护海马、内耳、骨髓造血。

颅内或颅底肿瘤：保护垂体、下丘脑、海马、颞叶等。

椎体肿瘤：保护肾、脊髓、肠道。

霍奇金淋巴瘤：保护肺、心脏、乳腺，相对光子放疗最大程度地降低第二原发肿瘤风险。

躯干肿瘤：如肉瘤二程放疗。

2、质子治疗的禁忌证及缺点

肾母细胞瘤：肠道气体和肠道无规律运动对质子治疗有影响。

解剖结构变化较大的部位：如肠道肿瘤，运动幅度大的肺部肿瘤（需要呼吸控制）。

儿童肿瘤的姑息减症：如减轻骨转移疼痛，由于质子放疗价格昂贵，采用普通光子放疗也可以达到同样目的。

Q：如何选择儿童放疗的时机？

A：儿童放疗时机需根据疾病类型确定，具体如下：

（1）III期或IV期的高危组神经母细胞瘤：一般在所有治疗结束后进行放疗，即在化疗结束后放疗。

（2）横纹肌肉瘤：一般在化疗的第4个或第5个疗程选择放疗。

（3）儿童脑肿瘤：原则上应该对3岁及3岁以上的患儿进行放疗。

（4）恶性肿瘤：如果患儿大于3岁，术后1个月内应尽早放疗。

总之，放疗时机不能一概而论，要综合肿瘤类型、不同部位、不同年龄，由有经验的放疗科医生决定。

Q：儿童放疗有年龄限制吗？

一般年龄越小，放疗带来的损伤越大，因此有3岁后再进行放疗的说法，但临床上3岁的界限并非绝对。是否要放疗，要由有经验的儿科放疗医生综合判断，对于某些肿瘤而言，如横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等这些颅外肿瘤，不需要等到患儿3岁再治疗，等到3岁后治疗会延误病情。

Q：是不是放疗剂量越大，治疗效果越好？

A：放疗剂量就是要在疗效和毒副作用之间取得一个平衡。放疗剂量给得越高，对肿瘤的杀伤效果就越强，但是毒性也很大，放疗后遗症、放射损伤也很厉害，那么治疗也是失败的。

影响放疗剂量的因素一是患儿的年龄，二是具体病种，三是肿瘤的病理类型，四是肿瘤发生的部位及肿瘤邻近器官是否为重要器官，要根据这些因素综合考虑。合理的剂量才是最好的剂量，并非放疗的剂量越大，治疗效果越好。

Q：儿童放疗的注意事项有哪些？

A：儿童放疗注意事项包括：

（1）放疗需要在身上用特制的皮肤墨水画线，标记放疗时体位固定膜与身体的相对位置。

（2）随着精准放疗时代的到来，放疗前也会进行CT扫描，目的是采集患儿的影像数据，用于在线矫正摆位误差。在放疗中儿童摆好位后不可移动，否则可能导致放射位置的偏差，不配合的儿童可能需要采取镇静的方法。从开始放疗到放疗结束4~5分钟，期间患儿不会有任何不适和痛苦。

（3）放疗不具有传染性，治疗结束后家长可以放心地和儿童待在一起。

Q：放疗多久会开始见效？

A：放疗主要的作用是治疗肿瘤，见效时间根据肿瘤类型而不同，具体如下：

（1）横纹肌肉瘤：放疗4~5周慢慢缩小。

（2）脑肿瘤中的髓母细胞瘤：放疗后肿瘤消退非常快，一般4周左右全部消失。

（3）脑胶质母细胞瘤：肿瘤消退时间比较缓慢。

（4）儿童胚胎性肿瘤：肿瘤基本4周左右消失，个别脑肿瘤在放疗结束后3个月内消失。

放疗的辅助作用是预防肿瘤出现，如果肿瘤不复发，则一直有效。

排版 | 应桃