张辉教授：结疗后饮食及生活习惯应注意哪些方面？怎样做才能降低复发概率？

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本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是国家儿童医学中心上海儿童医学中心福建医院血液肿瘤科的张辉主任。

张主任曾在全球顶尖儿童癌症研究医院（St. Jude Children’s Research Hospital）进行儿童白血病临床转化的博士后工作。作为项目负责人，主持国家自然科学基金2项、广东省自然科学基金1项和广东省科技厅项目1项。2018年入选“广州市高层次卫生人才-医学重点人才”。以第一作者或通讯作者发表SCI论著20余篇，其中包括Nature Genetics、Nature Communication、JNCI、Blood、Clinical Cancer Research等顶尖杂志。

Q：5岁女孩，确诊B-ALL标危，目前已结疗，停药1年。

请问：日常生活中饮食及生活习惯应注意哪些方面，比如是否有发物不能吃或少吃的说法，家长怎样做才能降低复发概率？

A： 发物这个概念，不知道如何定义。发物是指富于营养或有刺激性特别容易诱发某些疾病（尤其是旧病宿疾）或加重已发疾病的食物。按照这个定义的话，目前没有证据证明某些食物跟白血病发病或复发有关。因此，我们建议的是：早日回归正常生活，饮食上以优质蛋白、高营养素、干净易消化的食物为主。能够恢复正常免疫状态就是最好的降低复发的方法，所以早日回归正常生活学习，对于与疾病斗争是很重要的。

Q：8岁男孩，确诊B-ALL低危，目前第一疗程结束，因使用长春新碱存在基因纯合突变，更换为长春地辛，19天MRD0.27%。

请问：目前状况，加一个加强疗是否足够提高治疗效果？

A：根据CCCG-ALL2015方案的结果，相较于D19 MRD < 0.1%的，所有D19MRD≥0.1%的患者，具有更高的累积复发风险，因此在CCCG-ALL2020方案调整了治疗方案，通过增加CAT+方案，达到改善治疗效果。

Q：11岁男孩，4岁确诊T-ALL，化疗三年停药两年后髓外复发，目前就脖子淋巴结有癌细胞。

请问：这种情况必须移植吗？

A：我的理解，4岁确诊T-ALL，九岁左右髓外复发，经过化疗再次得到缓解，现在又发现颈部淋巴结有白血病细胞。如果我的理解没错的话，那么现在就是第二次复发，这种情况有两种方案：

（1）CAR T细胞治疗。

（2）CAR T或者化疗后进行造血干细胞移植。总体而言，目前的证据显示造血干细胞移植在单独髓外复发的获益更多。CAR T细胞也可以考虑。

Q：13岁女孩，确诊B-ALL，目前还在化疗阶段。

请问：是否要根据肝功能指标高低服用SMZ，如果肝功高是否要停用SMZ，肝功降到多少可以服用？另外，保肝药肝泰乐和甘草酸苷片可以同时吃吗？

A：磺胺甲唑-甲氧苄啶（SMZ）作为预防性药物，对于卡氏肺孢子菌感染的预防是很重要的。根据SMZ的用药，肝功能增高并不是停止或者调整药物剂量的指征。

美国的SMZ指引指出[2]：对于任何程度的肝功能不全的患者，SMZ的使用通常是安全的，但是可能会增加轻度皮疹、上腹痛、腹泻的风险，而这些不良反应都会在停止SMZ后改善。也有研究建议严重肝损害的情况下停用，通常是肝酶增高10倍以上，和/或存在胆红素3倍增高以上[3]。

如果是在使用甲氨蝶呤和巯嘌呤期间发生的肝损害的话，可以考虑暂停，因为两者有协同毒性作用。至于护肝药，总体不大建议，因为大部分情况下，停药后能恢复肝脏功能。保肝药肝泰乐和甘草酸苷片可以同时吃，但是需要在你的主诊医生指导下进行联合用药。

Q：4岁女孩，急性髓系M5经历六次化疗，2023年5月结疗。

请问：停药后可以吃中药调理身体吗？刚结疗有什么注意事项？

A：停药后的中药调理，建议跟主诊医生以及中医医生共同商讨。结疗建议早日回归正常生活，饮食上以优质蛋白高营养素、干净易消化的食物为主。能够恢复正常免疫状态就是最好的降低复发的方法，所以早日回归正常生活学习，对于与疾病斗争是很重要的。

Q：6岁男孩，确诊B-ALL，D19 MRD 2.03%升为中危，采用全国2015年方案治疗，目前在大维持阶段。

请问：男孩的治疗总时间是3年，还是2年半？另外，能否根据CCCG-ALL2015方案随机对照临床研究得出的“大维持去掉激素和长春新碱不影响疗效，副作用明显减少”的依据，去掉新碱推药联合使用地米，改为每周4次甲氨蝶呤和28天巯嘌呤？会不会影响疗效或预后？

A：总的治疗时间两年半，当然还要根据你化疗情况以及药物缺失情况，与你的主诊医生明确。按照你小朋友的情况，D19MRD为2.03%，CCCG-ALL2015评为中危。CCCG-ALL2015研究结果显示[4]：对于患有低危的儿童急性淋巴细胞白血病，在治疗超过 1 年之后，可以将长春新碱加地塞米松的脉冲治疗移除。但是，对于中高危的ALL，至今仍没有证据证明移除长春新碱加地塞米松的脉冲治疗，能保证疗效。

栏目主编 | Sindy

排版 | 夏雨

校对 | 欣玥