神经母细胞瘤的治疗手段有哪些

主讲嘉宾：郭海霞

郭海霞，南方医科大学南方医院儿科副主任医师，副教授，医学博士。

Q: 神经母细胞瘤难治、易复发是指什么？

A: 难治性的神经母细胞瘤是指经过2~4个疗程诱导化疗后，疗效评价为化疗中进展的（即化疗过程中，肿瘤还在增长）。

复发性的定义，是神经母细胞瘤经过多学科的综合治疗，包括手术、化疗、放疗后达到缓解(即肿瘤已经没有了)，但是在之后4周在原发

部位或者其他部位又出现新的病灶，这叫复发性的神经母细胞瘤。

Q: 神经母细胞瘤的治疗流程有哪些？

A: 目前，国际上对神经母细胞瘤的治疗包含化疗、放疗、手术（三大常规手段），还有造血干细胞移植，靶向治疗及生物免疫治疗。

第一治疗阶段是诱导阶段。诱导的意思是，用化疗等手段把大的肿瘤尽量缩小到能进行手术或放疗的地步。

第二大阶段就是巩固阶段，这时，我们可以通过利用自体造血干细胞移植，或是异体造血干细胞移植，包括完全没有血缘关系的和半相合的这种清髓性的化疗巩固。

清髓性实际上就是用非常强的化疗药，把患儿骨髓里边所有自己的细胞清掉，让免疫功能正常的供者（造血干细胞捐献者）的细胞长进去。这种清髓性化疗是一定要有造血干细胞移植的支持才能做的化疗。

因为这种化疗是非常强的，一般的化疗达不到这种治疗的深度。这种深度的化疗如果没有造血干细胞支持的话，患儿的白细胞、红细胞、血小板都长不上来，会因为感染、出血或其他情况，导致治疗失败。

第三阶段是清除微小残留病的阶段。在这个阶段，国内一直用顺式维甲酸或者是白介素2（IL-2）。国外现在对GD2抗体或者疫苗治疗已经开展得比较好。

国内外对神经母细胞瘤的治疗都需要经过这三个阶段：国外也是先通过化疗把肿瘤打到能进行手术，然后在此期间一般再化疗3~5个疗程，再采集患儿的自体干细胞（即孩子自己的干细胞）进行储存。

不能在非常多的化疗疗程之后，才去考虑采集干细胞储存，因为太多化疗疗程后，孩子的造血功能已经不适合做造血干细胞储存，造血干细胞的质量和活性都比较差。

治疗期间如果发现有残留的原发灶或者局部转移灶，可以通过手术切除；至于放疗，如果是需要做移植的话，放疗是放在移植后边的。这些阶段之后，在国外是用抗GD2的抗体或疫苗来清除微小残留病，或是分化治疗。

目前，国内能选择的治疗难治、复发型的神经母细胞瘤方案可以说比以前多了很多：比如说GD2的CAR-T治疗，还有GD2 CAR-T治疗之后要接着做造血干细胞移植（这样才能巩固GD2的治疗效果），才能提高患儿的长期生存，减少复发。

以我们单位的治疗流程来说，目前跟国外的治疗流程差不多：就是在经过化疗几个疗程达到非常好的反应的情况下进行手术，并在这个阶段采集自体干细胞储存，再接着化疗两个疗程以进一步清除微小残留病灶；

有条件的就做CAR-T细胞治疗，然后衔接做自体干细胞移植，或者半相合的外周造血干细胞移植；瘤床（即原发病灶的部位）虽然已经通 过手术切除了，也要做瘤床的放疗。之后正规是要做CAR-T来再次清除微小残留病灶，再用顺甲酸以及其他的药物联合维持治疗。

Q: 如何避免复发或减少孩子的复发率？

A: 关键就在早期的诊断、正确选择、合理而及时的治疗，这样才能明显地改善预后和降低治疗成本。另外，复发后也不要放弃，因为综合治疗可以使部分患儿再次缓解，再进行移植，通过合适的单位、合适的供体、合适受体的状态，有希望达到好的治疗效果。

Q: 复发后的治疗方案有哪些？

A: 首先谈一下化疗，加大化疗强度可以提高肿瘤反应率。所以对复发后的孩子我们有一些方案可以选择，比如说既往有效的方案，可以加大化疗剂量，或者是换未使用过的化疗药，像伊立替康、替莫唑胺、多西他赛等，不同单位都有自己的方案。神经母细胞瘤复发后有一部分是可以再次缓解的，在再次缓解后马上进入CAR-T治疗，或造血干细胞移植，而不是无限地看化疗的效果，等化疗耐药后再换其他方案。 以前的患者可以有五线六线七线的方案，到最后孩子是受不了的，化疗不能无限制地用下去。