熊稀霖医生：肿瘤患儿淋巴结肿大该做哪些检查?

今天分享中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心主治医师熊稀霖医生科普课堂回顾：肿瘤患儿淋巴结肿大，该做哪些检查？一起学习吧~

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儿童淋巴系统的发育特点是先快后慢，在12~13岁时发育趋于完善，也就是在青春期前淋巴结会增大，然后慢慢萎缩。所以这就是儿童经常会出现一些良性的淋巴结肿大的原因。90%的儿童在4~8岁期间会发生颈部的淋巴结肿大。

多大的淋巴结才算肿大呢？对于颈部和腋窝的淋巴结，长径或者直径大于1公分；对于腹股沟的淋巴结，长径或者直径大于1.5公分。

淋巴结肿大按病程可以分为3类：小于3周是急性的，3~6周是亚急性的，大于6周就是慢性的。

急性淋巴结肿大最常见的原因就是感染，感染中最常见的就是细菌或病毒感染，对于亚急性或慢性的淋巴结肿大，最常见的病因主要是一些比较特殊的病原体感染，比如猫抓病、分枝杆菌、EB病毒、CMV（巨细胞病毒）、HIV（艾滋病病毒）感染等。

淋巴结肿大的原因分成两大类：炎症性的和非炎症性的。

炎症性：

感染性：所有的病原体都可能引起感染性的淋巴结肿大，比如细菌、病毒、真菌等。

反应性增生：常见的是坏死性淋巴结炎，系统性红斑狼疮、风湿病等。

非炎症性：

恶性肿瘤：最常见的是淋巴瘤或者白血病，以及其他恶性肿瘤的转移。

细胞增生代谢异常：朗格汉斯组织细胞增生症。

哪些淋巴结需要引起重视？

全身症状（发热>1周、盗汗、体重减轻>10%）

锁骨上、下颈部淋巴结

广泛性淋巴结肿大

淋巴结固定、无压痛，无其它症状

新生儿期 (<1月)出现巴结直径大于1cm

淋巴结直径>2cm，且较基线水平增大或经2周抗素治疗无反应

胸片异常，尤其是可见纵隔肿块或肺门淋巴结肿大

全血细胞计数及分类异常

耳鼻喉区域没有感染症状

抗生素治疗后仍有血沉、C反应蛋白升高

儿童肿瘤患儿淋巴结肿大的5个危险信号

淋巴结肿大并伴随明显症状

淋巴结肿大的位置出现在锁骨上

全身出现两处及以上淋巴结肿大

淋巴结质地较硬，不能推动

淋巴结肿大超过一定的体积

诊断步骤

1.血常规及外周血细胞形态

如果发现有白细胞升高、伴核左移等情况，提示细菌感染，需抗感染治疗。

如果血常规提示三系减少（血红蛋白、白细胞、血小板都有减少），或出现幼稚细胞，要警惕白血病。

如果外周血中淋巴细胞比例增高，还能看到异形淋巴细胞，要注意是否是EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症。

2.ASO（抗链霉素抗体检测）：检测是否是有链球菌感染。

3.PPD皮试：检测是否有结核感染。

4.特异性的血清学或DNA检测：包括EB病毒、巨细胞病毒、弓形虫等检测。

5.LDH（乳酸脱氢酶检测）：检测是否为血液淋巴系统肿瘤。

6.相对特异的肿瘤标记物检测

如果以上检测都是阴性，则考虑做肿瘤标记物的检测，各肿瘤对应的标记物如下：

神经母细胞瘤：神经烯醇化酶、尿VAM/Cr(尿香草苦杏仁酸肌酐比值)

生殖细胞肿瘤：甲胎蛋白，人绒毛膜性促性腺激素

肝母细胞瘤：甲胎蛋白

7.B超检查

病变实质的鉴别：实性还是囊性

诊断性或治疗性穿刺：活检或者感染引流

8.CT/MRI

病变部位的鉴别: 颈深部

CT：扫描时间短、价格相对较低扫描时间较短；但有辐射。

MRI：适用于伴随颅内或脊髓内侵犯，可区分不同组织密度，无辐射；但扫描时间长，婴幼儿需要镇静。

9.淋巴结活检（以下情况需考虑做活检）

怀疑恶性或出现疑似恶性的全身症状(发热、关节疼痛、消瘦及肝脾肿大等)

肿大淋巴结长径>2cm

淋巴结体积持续增大>2周

锁骨上区淋巴结肿大

肿大的淋巴结与皮肤或深部组织固定

胸部影像学异常

经过抗生素治疗，不明原因淋巴结肿大>4周

8~12周肿大的淋巴结仍未消退考虑血液淋巴系统肿瘤但骨髓检查阴性

初步处理

1.观察

2.有疑似感染征象的抗感染治疗 (2-3周)

抗菌素

抗病毒药

抗结核药

抗真菌药

3.抗肿瘤治疗

儿童颈部淋巴结肿大，大多是良性的，医生经过一些详细的病史询问以及体格检查通常就可以确诊。一般的颈部淋巴结肿大无需治疗，但是持续的淋巴结肿大往往就需要进行一些实验室检查或者影像学检查来帮助诊断。

如果通过一系列检查仍然没有明确诊断，或者抗感染治疗2~3周仍没有明显好转，反而增大了，这个时候就要考虑做淋巴结活检。

课程讲师 | 熊稀霖

中山大学孙逸仙纪念医院

儿童医学中心主治医师

课程助教｜左佳

编辑排版｜夏雨

校对 | 狗儿