孩子移植后多久能打疫苗？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        第47期，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液/肿瘤科陈静主任，为我们解答关于“儿童造血干细胞移植”方面的问题。

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        陈静，主任医师、医学博士，上海儿童医学中心血液/肿瘤科主任。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

01

        Q：您好，孩子患急性淋巴细胞白血病（急淋），如果使用“门冬”和“培门冬”，二者效果哪个更好，预后有差别吗？

        A：两个药虽然都是门冬酰胺酶，都是急性淋巴白血病治疗的关键药物，但是培门冬是长效的，其半衰期是普通门冬的近5倍，培门冬在体内的持续作用时间更长，杀伤力更持久，药效也更好。

02

        Q：您好，孩子9岁，确诊伯基特淋巴瘤3期，腹部起病，中枢和骨髓未受侵犯。第一个疗程使用柔红霉素后心率一直居高：安静状态下120次/分钟，稍微活动后升高约150次/分钟，检查显示心肌酶指标无异常。请问这种情况如何处理？

        A：柔红霉素的心脏毒性多半以长期累积到一定剂量后的毒性为主。您的小孩刚刚化疗发生心率增快，不知化疗之前的心脏情况如何？是否原本存在或者其他原因所致？需要积极排除。不然后续治疗很难进行。

        蒽环类药物是治疗的主要药物，很难由其他药物替代。后续继续应用建议试试毒性相对小的药物，并辅以心肌保护药物。

03

        Q：陈主任，孩子进行移植后多久能打预防针？还是打不打都行？哪些疫苗可以打？

        A：首先，移植后原本预防接种所具有的对传染病的免疫能力是全部丧失的，为了预防移植后发生相关传染病，必须重新接受预防接种，而并不是很多家长所认为的孩子只需完成生病前尚未接种的疫苗就可以了。

        目前，国内这方面工作做得还很不够，因为接种者和被接种者对预防接种的偶发副作用过度担心，导致特殊疾病患者的预防接种还很困难。为此，我们医院特别开设了白血病、恶性肿瘤化疗和移植停药后患者的预防接种。

        预防接种是移植后长期生存管理的一部分，未完成预防接种者幸免传染病，实际上得益于人群的普遍预防接种导致的传染病很少，难免存在侥幸因素。

        其次，移植后一般一年左右可以开始打预防针，但是具体还要根据患者是否还在继续接受免疫抑制治疗，还要根据所打疫苗的类型来决定，一般从死疫苗开始接种，需慎重考虑的是活疫苗的接种。国际推荐的移植后预防接种流程供参考：

        （点击图片可放大观看）

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04

        Q：陈主任好，请问B细胞淋巴瘤（B-NHL）治愈率是多少？三期但未见骨髓侵犯，是否需要移植？

        A：III期B-NHL经过积极化疗，80%～90%可以获得治愈，一般不需要移植，治疗早期评估很重要，如果评估结果不好，或者治疗后复发的患者才需要移植治疗。

05

        Q：主任好，我家小孩患骨硬化症，现移植后5个月。EBV病毒检测时常反复，用阿昔洛韦后好了。（1）请问EBV病毒检测需要多久复查一次，持续多少时间？（2）骨硬化症移植后多久需要接种疫苗？（3）是否需要补充钙和维生素D？

        A：（1） 骨硬化症与其他疾病移植一样，移植后因为免疫力低下会面临各种病毒反复出现。您孩子已经移植后5个月了，听起来没有严重排异的问题，一般来说，只要排异药能慢慢减量，病毒就会慢慢不成问题。

        如果你之前的病毒滴定度不是很高，所用的免疫药已经不太多了，排异也还好，又不是体外去T细胞移植的话，一个月或更长时间监测一次、甚至不监测可能也无妨，总之得根据你的具体情况吧。

        （2）预防接种问题和其他疾病移植一样。

        （3）骨硬化症患儿随着干细胞的移植成功，会使得原本缺陷的破骨能力恢复，破骨的同时会释放钙质，所以一般不需补钙，除非大量激素应用，血钙明显降低者。

06

        Q：您好，孩子确诊再生障碍性贫血（再障）一年了，目前吃药维持。白细胞和中性粒正常，血红100，板80左右，这个情况已经稳定半年多。目前服用“环孢素”，长期服用怕对孩子以后移植会有影响。请问小孩这个情况什么时候能减少药量？

        A：环孢素是治疗再障的重要药物，您的孩子不知之前病情严重否，如果是重型病人服药后明显好转，那么一般服药到药效产生最大化作用后可缓慢减量以减少疾病反复的概率。

        鉴于您的孩子目前血象比较稳定，已经基本达到正常标准，目前应该不必考虑移植的事情，力求药物治愈。

07

        Q：您好，请问“排异”跟“复发”关系大不？移植后出现“排异”是否能降低“复发率”？强移植需要排异吗？

        A：恶性疾病移植最好有适度的排异，因为适度的排异能够产生一定的移植物抗白血病作用，移植前没有缓解的话这些作用显得更为重要。虽然移植存在很多并发症可能危及生命，但是复发毕竟是恶性疾病移植后最大的风险。

08

        Q：您好，孩子是再生障碍干细胞移植后的患儿，请问移植后的监测周期和生活学习上有什么需要特别注意的？

        A：您的问题太笼统，需要知道您移植后多久、是否还处于排异，一般来说移植后100天内建议每周至少随访一次，3月后如果没有严重并发症可以根据情况每3~6个月随访一次。

09

        Q：您好，孩子发病时1岁8个月，诊断为T淋巴细胞白血病（ALL）-高危组，SIL-TAL1基因阳性，目前VDLP方案第四阶段化疗中，医生说完全缓解，化疗效果不错。请问最佳的造血干细胞移植时间是什么时候？此分型的白血病治愈率为多少？（MDR：微小残留白血病，指体内仍存在少量白血病细胞）

        A：SIL-TAL1-ALL是一种比较常见的T细胞ALL，研究发现其与一般T-ALL预后差不多。不同临床方案，ALL的危险程度分类可能稍微有些出入。

        在我们CCCG-ALL2015 临床方案中，孩子的类型属于中危，目前不需要接受造血干细胞移植，您孩子目前治疗反应尚可，积极化疗大概有7成希望。

10

        Q：您好，孩子正在等待移植中，很快就五岁。请问黏多糖贮积症I型移植后，酶进入骨骼的研究是否有进展，如何能改善成年后的身高？能不能做骨骼手术呢？

        A：黏多糖贮积症I型一般对重型患儿才有比较肯定的移植价值，而且移植的时间必须在2岁半之前，越早越好，不然已经受累的中枢神经系统将产生不可逆的损伤。

        您的孩子似乎不是重型的，以往都不太主张对非重型的患儿实施移植手术，尤其是能够活到成人期的非重型患者，因为移植毕竟是高风险的治疗，虽然这种风险目前已经有了大幅度的下降，但是不管怎样，致命性的风险始终存在，而且移植后也有生活质量的影响。

        其次，移植的目的主要应该是为了获得生存，而不仅仅是为了身高的长高，更何况移植后主要的收益是内脏器官功能的改善或防止进一步进展，骨骼虽有一定的改善，但是相对获益比较小。

11

        Q：您好，急淋B小孩移植术后反复溶血，曾使用美罗华（三支），只要激素减到一片左右就会反复溶血，请问有什么好办法防止溶血？

        A：移植后免疫紊乱出现溶血是经常发生的事情，好在大部分患者通过皮质激素、美罗华为主的免疫治疗可以获得治愈。皮质激素是最主要的药物，用多少剂量、减量的速度如何需要因人而异，具体情况具体分析。减量后的反复也是帮助医生判断用多少量、如何减量的依据。

        个别严重的溶血即便是采取了更积极的血浆置换、大剂量激素冲击治疗、更强的单抗治疗也难以控制，甚至也有危及生命的风险。

12

        Q：您好，2周7个月男孩确诊急淋B，融合基因为TEL阳性，入院做染色体培养没培养成功，15天后培养染色体为4个，残留0.32%。33天后残留未检测到，当地医院医生按中危方案治疗。请问这个融合基因按中危方案治疗，复发率高吗？

        A：根据描述孩子应该属于低危急性淋巴白血病，目前治疗反应也可以，一般来说大概有八九成希望。

13

        Q：您好，男孩14岁，霍奇金淋巴瘤经典混合型四期。请问结疗后容易复发吗？需要吃中药吗？需要注意什么？

        A：霍奇金淋巴瘤应该是预后较好的恶性疾病，但是不管怎样总也存在一定的复发率，结束疗程后请注意随访、监测。中药是否具有预防复发作用目前尚不知。

14

        Q：陈主任您好，请问髓系M5是不是必须移植？哪些情况可以不移植？

        A：M5与其它类型AML并无太大差别，一般只需要接受化疗即可。和其他AML一样，除非是MDS转换过来的M5、第二肿瘤的M5、染色体3种以上异常复杂核型的M5，或者带有一些不良基因的M5才需要移植。

        这些不良基因通常包括：-7/7q-或-5/5q-、FLT3/ITD、t(9;22)、t(6;9)、t(16;21)、t(8;16)、非t(9;11)易位的MLL基因重排等。其次，如果化疗不敏感，比如，一个疗程后达不到缓解，MRD 明显增高的患儿才需要接受造血干细胞移植，否则接受化疗即可。

        另需注意：移植与否与所用化疗方案的成功率有很大关系，不同的方案建议移植的情况会略有差异。

15

        Q：骨髓半相合移植后一年左右，血常规显示中性粒细胞百分比和绝对值都偏低。移植后半年左右有皮排，服药后好转，目前没有明显排异，请问中性粒细胞太低是何原因（其他细胞都还算正常），该如何提升？

        A：听起来似乎你没有明显发热感染。移植后非感染导致的粒细胞低下常见于三大原因：排斥、排异相关的免疫异常和移植物功能不良。你应该不属于前者，因之前有排异，如果激素等抗排异有效可以帮助甄别。

        移植物功能不良原因更复杂，原发病、病毒、移植物、药物等因素都可以造成，治疗需要根据原因，见效往往也比较困难。

        医生一般也是根据粒细胞低下的程度和原因决定治疗的策略，如果原因很难找到，细胞下降的程度也不是那么严重，一般采取观察随访为主的方法尽可能寻找病因。

16

        Q：陈主任好，小孩6岁急性M2，化疗完后复查发现有残留。小孩失天性肾脏不好，请问能移植吗？

        A：能否移植需要知道你肾脏不好的基础疾病是什么，即便是只有一个肾脏，只要评估肾脏功能能够在允许范围内就可以接受移植。

17

        Q：陈主任您好，孩子一周岁确诊为急淋B，发病时FISH检查示MLL基因阳性，相关融合基因筛查显示所有融合基因都呈阴性。起先医生怀疑融合基因有假阴性，给孩子服用六天泼尼松片后再次抽骨髓外送检测FISH检查及融合基因筛查，均未发现阳性基因；再次将上疗前的骨髓涂片送至北京，检测结果仍是MLL阳性，相关融合基因筛查确定不是AF4，因未能确定哪个融合基因是阳性，再做先天免疫缺陷基因突变筛查，结果显示无与该病有关的杂合基因。您碰见过这种多次检查未检测出融合基因阳性的病例吗？针对这种情况是化疗还是移植，两种方法分别的成功率的是多少？

        A：MLL FISH 阳性找不到融合基因是很常见的，因为与MLL发生融合的伙伴基因太多，只有常见的融合基因普遍开展了检查。

        目前，MLL相关的融合基因中，大部分移植中心，包括我们CCCG合作组仅将与AF4融合中的一小部分病人才需要移植，这部分患儿具有起病时年龄小于6个月、白细胞大于30万的特点。

        一则你非AF4，二则你孩子已经一岁了，更重要的是治疗反应目前也可以，所以不在我们CCCG方案的移植病人之列。但是你毕竟不属于低危，所以一般而言生存率大概至多五成左右，一些其他的协作组也有将此列入移植的。不管怎样，密切观察MRD 很重要。

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        Q：请问小孩进行造血干细胞移植后，对结婚或生育等有影响吗？

        A：移植后是否能生育取决于是否影响了性腺的内分泌功能。这和移植时候的预处理用药密切相关。

        儿童恶性疾病一般都用清髓的预处理，因为化疗放疗强度很大，所以对之后的性腺发育影响也较大。骨髓衰竭性疾病、嗜血细胞综合症等疾病通常采取减低剂量的预处理，所以对生育能力的影响较小。

        何时接受移植也与生育能力的影响密切相关，同样强度的预处理，青春期少年受影响程度更大。此外也存在性别差异、一般而言女性受影响更大。个体对药物代谢的差异也决定了其最终生育能力的保存与否。

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Q：您好，孩子约11月大时发病，骨髓形态学提示为“急性早幼粒细胞白血病”，不是常见的15和17号染色体异位，而是12和13号染色体异位，且未见M3的融合基因，基因检测显示kras基因突变。第一疗程按M3用药治疗后未见缓解，随后转院再按“髓系白血病中危”治疗三个疗程，均完全缓解。医生说M3融合基因阴性的病例很少。请问这种情况是否需要进行骨髓移植？如果进行化疗，治愈率有多高？kras融合基因突变是否影响预后？

A：t(15,17)融合基因阴性的M3等同于一般的AML，治疗方案也按普通AML进行。目前尚不知Kras与预后的相关性。对于一个标准疗程没有缓解的AML，如果有合适的供体建议进行移植治疗。

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        Q：12岁，女孩，2018年11月发病，诊断为急性T淋巴细胞白血病。发病时白细胞400×10＊9。按高危T淋方案化疗（2008年版方案），目前第一次巩固治疗HR1前骨髓检查MRD为0.022%，是否需要在第一轮巩固治疗后进行骨髓移植？还是继续按照化疗方案直到结束？骨髓移植可否在化疗方案失败或复发时再考虑？

        A：是否移植取决于你采用的什么化疗方案，目前CCCG的化疗方案还只属于中危，除非下个疗程MRD还高才升级为高危而需要移植。

        但是如果在成人中心接受化疗的话，因为他们的化疗相对强度弱些，化疗希望小些，所以估计都会建议移植。

        复发后如果缓解不了就很困难了，即便再缓解，移植后生存几率也会受较大的影响。

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