结疗后怎样预防复发？吃什么能够增强身体抵抗力？

整理 | 培煌
责编 | 左佳
排版 | 良胤
校对 | 亚丽

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

　　第77期，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心临床营养科主管营养师费俊，为我们解答关于“肿瘤患儿营养管理”方面的问题。

Q：1岁男孩，6个月大时确诊肝母细胞瘤，目前已结疗。术前化疗2次，8个月大时手术，左半肝切除，术后化疗5次，化疗方案C5VD，1岁结疗，目前结疗5个月。请问：

　　（1）一直贫血（血红蛋白90—100），有什么饮食方法可以改善吗？

　　（2）左半肝切除对以后生活质量是否有影响？

　　（3）牛肉，羊肉可以吃吗？
 A：C5VD化疗药物包括顺铂、5-氟尿嘧啶、长春新碱、阿霉素。
　　（1）对于贫血的患儿在饮食中主要需要补充的营养素为铁、维生素C，铁主要存在于动物肝脏、动物血、瘦肉、蛋黄等。而彩椒、白萝卜、枣、青菜、芥蓝、菜花等含维生素C含量丰富的食物可以帮助铁的吸收。
　　除了要补充相关的营养素，饮食均衡也相当重要；建议在日常饮食中做到荤素搭配（沿海城市应注意畜肉类食物的摄入量），具体可参考中国居民平衡膳食宝塔或咨询专业的营养师。
对于贫血的患儿，血象纠正到正常范围尚需时日，不可操之过急。对于较小的孩子应注意防止积食和及时清理宿便（保持排便顺畅）。
　　（2）半肝切除的婴幼儿一般无需过于担心。婴幼儿的再生修复能力和肝脏代偿功能较强，半肝切除对于日常生活没有多大影响。如果存在胆囊一并切除，需在手术后初期选择清淡少油的饮食。
　　（3）建议该类患儿，每3个月监测一次肝功能情况，并根据临床情况调整营养方案。从营养角度出发，没有需要忌口牛肉和羊肉的相关依据。适量食用是可以的，但需要选择健康的烹调方法（如蒸、炖、烩、汆、烧、焖等）。 

Q：5岁女孩，确诊淋巴瘤/间变大细胞瘤，已结疗。孩子进行了BFM95方案6个疗程的化疗，结疗后各项指标评估都很好。治疗前孩子就长期便秘，身体比较瘦但不长个儿，现在结疗后便秘情况仍然没有改变。请问：

　　（1）结疗后应该怎样调理身体增强抵抗力预防复发？

　　（2）如何改善孩子便秘情况？
 A：（1）首先，从营养治疗角度讲，均衡合理的营养只能从某种程度上改善肿瘤治疗的结局和抗感染能力;而说食品能预防复发和抗癌，那通常是夸大宣传而已。食物选择方面尽量避免加工类食品及饮料；咀嚼和消化功能允许的情况下建议增加粗粮及薯类食物的摄入。
　　（2）便秘首先要明确病因；饮食方面可以选择湿润同时富含膳食纤维的食物。此外在护理方面可以：a、做腹部的顺时针按摩；b、定时排便以清理宿便；c、避免过于依赖开塞露；d、乳果糖；e、温水坐浴等。便秘期间避免食用易胀气的食物，以免加重腹胀。此外，身体活动也是必不可少的。 

Q：7岁女孩，1岁时确诊肾脏肿瘤/中胚层肾瘤，已结疗。孩子已经历过4次肿瘤切除术，多次化疗：右肾切除，左肾因多次化疗造成范可尼综合征（多种病因所致的多发性近端肾小管再吸收功能障碍），肌酐84左右（此数值比同龄人高很多），尿素氮7.5左右，每日需服用枸橼酸钾。孩子今年7周岁了，身高125cm，体重19.5kg。请问：

　　以目前的肾功能情况，该如何提升营养摄入，增加体重？

A：根据患儿目前提供的尿素氮、肌酐情况计算出的内生肌酐清除率提示该患儿为中度肾功能不全，在饮食上需要限制蛋白质摄入总量，以减轻肾脏的代谢负担。总体原则包括：

　　①按照年龄供给标准热量；

　　②蛋白质予以限制，每公斤体重供给1.2g~1.4g优质蛋白质；相当于每天120~140g左右的动物肉类食物（生重）；

　　③脂肪占总热量的30%，并限制饱和脂肪（红肉脂肪）的摄入量；

　　④碳水化合物应适当补充粗粮及复合型碳水化合物。 

Q：6岁女孩确诊白血病，目前治疗中。第一疗程使用门冬氨酸治疗，第二疗程使用阿糖胞苷，刚结束。请问日常中，我应该如何给孩子做营养调理？ 

A：对于门冬酰胺酶治疗的患儿，最严重的并发症就是左旋门冬酰胺酶(L-ASP)相关胰腺炎。因此，在治疗期间营养素供给相对保守，很多孩子在治疗中被要求选择低脂饮食，并限制饮食中总脂肪的含量或长链脂肪酸的比重。但是，门冬相关胰腺炎只是一个概率性的问题，和脂肪摄入量没有显著相关性。需要指出的是治疗期间饮食营养素供给应注意平稳，避免大起大落；另外，就是需要选择新鲜食物，均衡饮食。

　　对于阿糖胞苷治疗的患儿，不少孩子在治疗期间会出现“阿糖热”。虽然体表温度在治疗期间或是出院前会恢复到正常范围，但是在饮食上仍需注意清淡和逐渐过渡，尤其要避免高蛋白饮食。另外，补充足够的水溶性维生素也是必须的。 

Q：3岁男孩，现确诊神经母细胞瘤/III期，第四次化疗已结束。孩子自控力较差，一般根据自己的口味而不是营养价值来选择食物。下疗期间胃口不好不吃正餐，但是天天要吃肯德基炸鸡。有进食总比无进食好，但我该如何纠正孩子过分依赖吃炸鸡的饮食习惯，引导他吃营养的食品？ 

A：对于3岁这个年龄段，挑食、偏食是比较常见的问题，同时也很难纠正。国内传统思想“有进食总比无进食好”，导致家长在孩子治疗期间一般很难下定决心来纠正这种饮食上的不良习惯。

　　对于孩子这种喜好吃油炸食品的情况，在饮食方面应注意：主食上搭配适量的粗杂粮及薯类，增加绿叶蔬菜的摄入，适当补充水溶性维生素。另一方面，家长应多学习营养及烹饪方面的知识和技能，尽可能给孩子的食物多翻花样。 

Q：孩子有肝静脉阻塞病并发症，饮食上应该注意哪些方面？ 

A：对于这类患儿，如单一存在肝静脉阻塞，而没有其他相关GVHD（移植物抗宿主病）的患者，营养治疗的原则是：

　　①提供足够的热量

　　②限制蛋白质总量，视肝功能情况而选择不同的蛋白质供给量及食物来源（动物蛋白或是植物蛋白）

　　③脂肪的摄入，以中链甘油三酯替代部分长链甘油三酯，作为脂肪的能量来源。中链甘油三酯的吸收途径与长链甘油三酯不同，主要通过肝脏门静脉直接吸收，吸收快、供能快。在临床上通常被用于降低胆固醇、防治高血脂症、减重、烧伤等重症病人。自然界中天然的中链甘油三酯主要来源于椰子油，其他天然食物中很少。但中链甘油三酯过量会导致必需脂肪酸缺乏，所以建议其供能比例不超过80%为宜。

　　④主食适当用薯类、全谷类食物代替精细粮食

　　精准营养及个性化食谱还需根据详细情况制定，建议咨询专业的营养师。 

Q：孩子有移植物抗宿主病并发症，该怎么注意饮食？

A：首先，对于移植期GVHD（移植物抗宿主病）的患儿，饮食上的禁忌有：生冷食物；发酵类食物；益生菌；放置过久的食物；不易消化的食物；加工类动物性食物。

　　对于肠道GVHD较重的患儿，推荐饮食逐渐添加、循序渐进：

　　急性期：选择正常冲调或稀释的特殊配方奶喂养（不耐受者可选择米汤）

　　恢复期：予以半流质，此时可选用粥类、肉泥或肉丁，纤维较短且较湿润的蔬菜，食物质量和种类的添加可参考婴儿添加辅食的方法

　　好转期：选用半流质或软食，食物种类及质量逐渐添加，但注意避免一些不易消化的食物

　　具体情况及食物添加可参考下表：                             

Q：孩子有口腔黏膜炎，饮食上应当如何注意？哪些食物不能吃，食物冷热方面有什么建议？

A：对于存在口腔黏膜炎的孩子（通常我们称为“口腔溃疡”）按照轻重程度可以选择的饮食也各不相同。

　　严重型：黏膜炎症遍布口唇、舌体、上下颚，明显张口困难；进食浓度较高或是较甜的食物后都有明显的疼痛感。此时，除了做日常的口腔清洁护理外，在进食上推荐选择一些植物性的清流质（指不含食物残渣的低热量流质食物），以清淡的过筛后或过滤后的绿豆汤、米汤、小米汤、稀藕粉、稀面汤、去渣炖水果汤、蔬果汁等为主，避免过甜或过酸。待情况逐渐好转后逐渐过渡饮食种类，如特殊配方奶、半流质、软食等。

　　较重型：以口腔黏膜及口唇为主，张口可达纺锤形；进食甜食有疼痛感，但较大的患儿尚能忍受并接受进食，较小的儿童仍拒绝进食。这类患儿推荐选用吸食特殊配方奶，再逐渐过渡饮食。

　　较轻型：可直接选用半流质，并辅以特殊配方奶；再根据黏膜炎恢复情况逐渐过渡饮食。避免过酸、过甜、过咸的食物，以免加重进食后伤口的疼痛感；另外，也应避免容易产酸及造成反酸的食物（糯米制品、甜食）。

　　 食物温度以室温，孩子可以接受为主。 

Q：化疗期间可以服用益生菌吗？

A：从营养学的角度出发，化疗期间一般不会禁忌补充益生菌；但对于血象（尤其是中性粒细胞）较低的患儿临床上还是持谨慎态度。因此，由于有些情况的限制和治疗需要，推荐家长可以选择添加益生元的相关产品。对于移植期间的患儿，通常限制益生菌的使用。 

Q：化疗后孩子该怎样补钙？

A：化疗过程中，由于长期使用糖皮质激素，临床医生通常会开相关的钙补充剂，一般的钙补充量为300mg/天，补充的时限可长可短。但是，孩子在停止补钙之后，缺钙情况很难被注意到。

　　确定这类孩子有无缺钙表现，可检测血清钙浓度或监测骨密度。如有缺钙表现就需要坚持补钙，这时通常会使用“迪巧钙”。但是，经过长期治疗的孩子不但有钙水平较低或缺钙表现，还可能伴有维生素D水平不足，这时需在补钙的同时补充活性维生素D，帮助钙的吸收（一般认为在2000单位以下补充维生素D是安全的），一般较常见的补充维生素D的制剂有：伊可新、D-drops等。 

Q：在做移植治疗期间，海鲜类的食物可以食用吗？饮食上有哪些禁忌？

A：无论是移植前还是移植后，都没有海鲜类食物禁忌。

　　在移植前，只要是适合孩子的新鲜食物都是推荐食用的。

　　移植后，需根据个体情况而定：

　　（1）GVHD（移植物抗宿主病）较轻的或没有明显肠道排异现象的患者，应该以均衡饮食，保证食物的种类为主要原则；但是，益生菌及一些具有增强免疫力作用的虫草、野生菌等需要结合临床，遵循主治医生的意见。

　　（2）对于GVHD症状较重的患者，食物的种类和质量应遵循逐渐添加的原则（类似婴儿加辅食）；添加以畜肉类为先，再逐渐开放禽肉类、水产类、海产类（但也有部分孩子首先接受的是水产类，因人而异）。据很多回顾性调查显示，有很多长期肠GVHD的患儿在后期进食贝类及一些含粗纤维的菌类蔬菜可能存在消化不完全或泄泻等情况。每个患儿的耐受程度各不相同，食物的选择均应根据患儿自身情况和耐受能力决定；

　　（3）一些食物链顶端的海产鱼类，如马头鱼、鲨鱼、蓝鳍金枪鱼、安康鱼等可能存在重金属污染，这些鱼类最好避免（或是慎用肝脏体积较大的鱼类）。