国内外神经母细胞瘤存在的差距与共识

        本文摘录自“向日葵讲座”第13期

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        主讲专家：王景福 副主任医师
        天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科副主任医师。中国抗癌协会儿童肿瘤青年专业委员会副主任委员，中国抗癌协会天津市儿童肿瘤专业委员会委员。

        整理：张美超、王博、李佳、冯顺钰、李凤临、赵翔、刘璞、祁冰、鲁聪聪、刘宇静、李治中（菠萝）
        关于神经母细胞瘤，国内和国外存在一些共识，但也存在一定差距。

      采用标记物

        国外用碘-131或碘-123标记的甲基碘苯胍评估，国内确实做不到，香港用碘-131 MIBG做检测，用碘-131 MIBG做治疗咱们国内也是很难的。 

      分期方面

        国际神经母细胞瘤协作组2004年成立，搞了个INRG术前分期，同时搞了个INRG危险度分组。INRG的危险度分组引进了7个因素，国内采用美国的COG的危险度分组，是引进了5个因素。

       巩固治疗方面

        巩固治疗，目前我们单位跟国外差不多，他们做双移植，我们也在做。

        2016年ASCO主题报告会（注：美国临床肿瘤学会年会）上，美国COG公布了临床试验结果：双移植比单移植效果好。这个时候国内的医生开始接受这个，开始逐渐的就把观念转变，现在大家都比较赞同这个观点。

        2016年美国ASCO年会上公布了双移植的效果：如果没加GD2免疫治疗，双移植3年无事件生存率是61%，而单移植是48%，是有差别的。加了免疫治疗的话，单移植组是55%，而双移植组能达到73%，3年无事件生存率有很大的提高。所以说双移植是近两年来神经母细胞瘤治疗方案方面一个比较大的进展。

现在，移植成不成功还是取决于前面的预处理方案。像2016年前，美国用的方案一个是卡铂+VP-16+马法兰，这个是经典方案，还一个是噻替派+环磷酰胺，这是美国双移植的方案，跟我们2015年以前用的方案是一样的。我们2015年之后，就改成马法兰+白消安，这是其中一个，后面一个环磷酰胺+VP-16+卡铂，这是第二个方案。

        还有一个大家比较关心的，就是是做自体移植还是异体移植？目前已完成的临床试验提示自体和异体实际结论是没有差别。但自体干细胞没有排斥反应，包括美国COG推荐的首选还是它。当然也不是反对做异体，如果你能很好地控制免疫排斥，也是可以的。

       维持治疗方面

        再讲下维持治疗。目前为止国内用的都是13-顺式维甲酸，6个循环，吃两周歇两周的。这是美国前几年推荐的。

        但是2015年GD2单抗上市后，美国的高危组的维持治疗用的是GD2单抗+白介素-2+13-顺式维甲酸，还有粒细胞集落刺激因子，把这些结合之后做维持治疗，也是做6个循环。这个组合的效果：治愈率确实提高一些，复发率也降低一些。

        国内在GD2单抗治疗这方面和国外有明显差别的。因为这个药在国内没有上市，而且费用特别昂贵，大概150万~200万。国内也有些患者到香港、新加坡去做，但是需要提前联系、需要等药。国内既然没有GD2单抗，是不是有其它的方法来替代呢？实际上，国内已经开始尝试用GD2 CAR-T，看能否替代GD2单抗。

        这个我也做过几例病人，对于骨髓的病变，我觉得是有前景的；对于实体肿块，比如有残留或者有进展的实体肿块，我觉得GD2 CAR-T治疗效力还是达不到的。还有，我们还可以用母亲的T细胞。因为儿童有时候骨髓里的瘤细胞也特别多，获得T细胞也比较难。将来是不是有可能从母亲那儿提取T细胞进行改造之后然后回输给患儿？这叫异基因的GD2 CAR-T，这个我觉得也可以实现。

         因为在母亲怀孕期间，胎儿和母亲之间会有一个血液系统的交流。一旦母亲的T细胞输进到患儿体内，免疫排斥反应不会太厉害。这是将来可能的一个方向。还有就是现在比较热的PD1、PD-L1的单抗。所谓“刹车”蛋白的阻断，把T细胞表面的PD1、或者把肿瘤细胞表面的PD-L1“刹车”蛋白给它阻断了，免疫活性就强了，可以攻击肿瘤。按照这个理论，这适合一切的肿瘤。但神经母细胞瘤是不是会有作用？有人在尝试，现在还没有特别明确的临床试验有这方面的报告。但我们不排除也可以试用这个药，比如在治疗初期和化疗结合。