头颈放疗过的部位以后都不能晒太阳了吗？

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本次的“专家问答”栏目邀请解答疑问的专家是重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科的王珊主任。

王珊主任专业特长：
血管骨骼化肿瘤切除手术，基于基因检测的个体化化疗及免疫、靶向治疗，实体恶性肿瘤及血管畸形介入治疗，消融手术，腹腔镜微创手术，复杂淋巴管瘤、血管瘤精准微创经皮介入注射治疗等。擅长于神经母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、肝母细胞瘤、骨及软组织肿瘤等及淋巴管瘤、血管瘤等儿童常见实体肿瘤及复杂疑难罕见性小儿实体肿瘤等的综合治疗。

Q：3岁女孩，1岁发病。22年5月左侧咽旁间隙肿块切除加区域淋巴结清扫，后确诊胚胎型横纹肌肉瘤。基因FGFR 4处V550L突变，原发鼻咽部，左侧颈部淋巴结转移，手术未切干净。化疗共计16次，前7疗VAC与VI交替，后9疗用2016年中枢组方案。化疗敏感，2疗后影像评估无肿块，未进行二次手术。后进行了25次放疗，用的TOMO刀剂量共49.6Gy。现孩子两岁半，刚开始长春瑞滨与环磷酰胺的维持治疗。请问：

（1）放疗后一直有点流鼻涕，有什么方式或药物可以改善？偶有咳嗽，是否也是放疗副作用？

（2）水喝多时早上起床后发现放疗部位有些水肿，但过一会能消失，是否需要干预？

（3）头颈放疗过的部位以后都不能晒太阳了吗？

A：（1）从你提供的病史肿瘤发生部位来看，放疗后一直有点流鼻涕要注意是否放射性鼻窦炎，建议先寻找原因，可以完善鼻窦增强MRI检查了解鼻窦、包括上颌窦是否有炎症，如果为上颌窦放射性炎症，可以看耳鼻喉科医生检查和对症用药，缓解症状。偶有咳嗽也可前往耳鼻喉科检查，明确有无慢性咽炎，以对症处理。

（2）放疗局部可以出现淋巴回流受影响，可能是水喝多时早上起床后发现放疗部位有些水肿的原因，但是如果过一会可以消失，目前可以暂时先观察。

（3）放疗过后如果皮肤处于放射性皮炎时期，需要尽量避免晒太阳，有利于其恢复。后期如果完全恢复正常后，也可以适度晒晒温和的太阳，但是曝晒或长时间晒太阳对已经恢复正常的皮肤也是无益的。

Q：4岁女孩，3岁发病，确诊为膀胱胚胎性横纹肌肉瘤(10*07*11)，累及部分空肠，首诊医院行肿瘤切除术+部分肠切除。因疫情原因术后1个月化疗，CT发现肺部异常考虑为血管发育异常，中危化疗4程后放疗,剂量为28次*1.8。期间放化同步2疗，放疗后CT评估发现肺部病灶变化，考虑为肺转移灶，转为高危方案，化疗2程后评估发现肺部很干净，原肺部病灶消失。

请问：化疗8次后肺转移灶消失，是否需要在肺部原病灶部位巩固性放疗？需要注意哪些地方？后期是否需要维持？

A：从病情描述，治疗早期CT发现肺部异常考虑为血管发育异常,治疗期间CT评估发现肺部病灶变化,考虑为肺转移灶。转移灶是否有PET-CT检查或者活检，以进一步支持诊断。另外，需要看肺部转移灶大小、在肺部所处的位置，病灶位于肺部边缘还是肺部中心。如果是肺部边缘的寡转移灶，手术和放疗相对对肺部影响较小，可以与放疗医生商量，酌情考虑。如果肺转移灶通过CT和PET-CT等评估已经消失，是密切随访观察还是放疗仍然建议与肿瘤放疗医生一起讨论后决定。

有肺转移灶，评估为高危组，已经实施高危组治疗方案，后期可以考虑维持治疗。

Q：1岁女孩，9个月确诊神经母细胞瘤，原发部位腹膜后左侧肾上腺。术前化疗四次，后进行了手术。病理结果为低分化神经母细胞瘤，低Mki，Ki67约5%+，脉管内可见瘤栓，送检3区1/5颗淋巴结见肿瘤转移，送检左肾门淋巴结未见肿瘤转移，周围纤维脂肪组织见肿瘤浸润，送检腹腔干血管壁见肿瘤浸润。1疗:卡铂d1依托泊苷d1-3；2疗：卡铂d1环磷酰胺d1多柔比星d1；3疗:环磷酰胺d1依托泊苷d1-3；4疗:卡铂d1依托泊苷d1-3多柔比星d1；5疗：卡铂d1依托泊苷d1-3。请问：

（1）病理结果中的两处肿瘤浸润和3区的1/5颗淋巴结转移还有脉管内可见瘤栓会影响预后吗？

（2）之前定的低危，病理的这几个问题会影响危险度分级吗？之前的低危化疗方案还适合吗？

A：（1）是影响预后的因素。

（2）在目前CCCG危险度分层系统中，影响危险度分层的指标包括INRG分期、诊断年龄、组织学类型、肿瘤分化、MYCN基因有无扩增、11q有无畸变、DNA倍体这7个因素，以上病史未提及骨或骨髓等远处是否有转移，如果仅仅是以上的描述，而骨和骨髓等远处没有转移，则为L2期；如果有远处转移，则为M期。另外，以上病史未提供MYCN基因是否扩增、11q是否有畸变、DNA倍体情况，因此在L2期前提下如果这些生物学因素都是良好的，则为低危，如果这些生物学因素有不同的变化，则可以为中危甚至高危。

病史描述中的病理的这几个问题分别已经进入了分期及分危的判断规范中。至于治疗过程中，还需要根据患儿个体对治疗的反应来观察和必要时调整方案。

Q：5岁男孩，4岁发病，确诊横纹肌样瘤。长在腋下，做了12次化疗，30次放疗，放化同步。请问：目前已经结疗了，是否还要维持治疗？

A：横纹肌样瘤恶性程度高，治疗效果差，以上病史未提供该病例的分期和分危险度。通常如果是低危组，病灶非常局限，手术达到了R0切除和扩大切除，又经过有效的化疗放疗，可以不考虑维持治疗，否则建议考虑维持治疗。

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栏目主编 | 小洁

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校对 | 左佳