刘洪军教授：门冬过敏有什么替代方案？地塞米松用药期间全身瘙痒怎么办？

        期邀请到解答疑问的专家是安徽省儿童医院副院长刘洪军教授。

Q：4岁男孩，3岁时确诊急淋B低危，执行2020方案，19天MRD为0.21%，46天转阴，前期比较顺利，在加强疗不知是门冬还是阿糖胞苷过敏，皮肤起疙瘩，用抗过敏药维持上完疗，四个大剂量前三个药物检测18小时甲氨蝶呤小于30，在24小时打门冬过敏。

请问：有什么方案可以替代门冬？

A：（1）CAT+疗程中培门冬酶和阿糖胞苷均会有皮疹，患儿CAT+中持续存在皮疹，使用抗过敏药物坚持上完疗程，确实是否为培门冬酶过敏，确认培门冬酶过敏程度，培门冬如果发生变态反应，在激素或抗组胺药物情况下使用培门冬酶是不可取得，因为抗体会导致其失去药效。对于培门冬酶过敏可使用Erwinia来源的L-Asp替代，Erwinia-L-Asp：20000IU/（m2.次）im，qod，共7剂。2008方案对于国内无替代药物故停用L-Asp，补用小CAM。

请问：醋酸泼尼松反应不良是否需要移植？

A：目前认为MRD参考价值高于泼尼松不良反应，建议参考后继MRD治疗情况是否需要移植。可按照入组协助组方案执行移植执行。

Q：6岁9个月男孩，2023年6月18日确诊B-ALL，执行CCCG-ALL2020方案治疗，19天MRD为1.09%升级为中危，CRLF2-P2RY8融合基因阳性，医生建议每个疗程增加使用“曲美替尼”和“奥雷巴替尼”来改善预后。目前正行CAT治疗。

请问：这个融合基因CRLF2对治疗影响大吗？预后较差，是差到什么程度，治愈率有多少？另外用这两种药是否能改善预后，药物副作用是什么？这两种药使用时机是等46天MRD出来了再用，还是现在就用？

A：首都医科大630名B-ALL儿童，P2RY8-CRLF2表达率为3.33%；P2RY8-CRLF2与男性相关，高白细胞，与无P2RY8-CRLF2相比5年OS分别为76.6±13.3对比95.8±0.9%，P=0.017。去除有融合基因人群：5年OS 67.5±17.2%与95.4±1.1%，P=0.005。但COX回归多因素分析非独立危险因素。奥雷巴替尼：我国自主研发三代TKI。治疗过程中可出现如血小板计数下降、贫血和皮肤色素沉着。这些不良反应可以在停药、减少治疗剂量或支持性治疗后得到缓解。

曲美替尼是一种丝裂原活化细胞外信号调节激酶1（MEK 1/2）可逆性抑制剂，主要通过对MEK蛋白（胞外信号相关激酶（ERK）通路的上游调节器）的作用，影响MAPK通路，抑制细胞增殖。

曲美替尼不良反应：4%因发热永久停药；最常见可导致治疗中断的不良反应有左室射血分数降低、肾衰竭、肺炎、腹泻、皮疹、发热和寒战等。

Q：7岁女孩，2022年5月16确诊急淋T核型异常、MTAP CDKN2B-AS1融合基因阳性，NOTCH1L1600P、GNB1 K89E基因突变，目前执行上海2020方案第47周，有基因CEP72对长春新碱敏感。间期治疗开始不知道是不是地塞米松引起的烦躁，经常撕心裂肺的哭，小维持第一次按方案将地米分成2次服用，一天发作4-5次，一次发作半小时左右，发作十几天；第二次分3次服用，8小时吃一次。一天发作5-6次，一次发作十几分钟，偶尔一两小时，发作20天左右；第三次分3次服用，间隔4到6小时左右，前半个月一天发作6-7次，一次一小时，半小时以上，且会想自杀自残，半夜睡着突然起来哭，发作二十几天。

请问：想问一下，地塞米松会引起精神异常吗？如果会，是永久的，还是停药就好，代谢期是多久？如果减量或换药，跟原方案的利弊以及作用有什么区别？是否影响化疗效果及预后？

A：存在引起精神异常，停药会好转；可改为口服氢化可的松（12mg/m2.d 分三次）可能缓解。CCCG-ALL-2015方案中期分析结果表明，在维持治疗1年后停止长春新碱和地塞米松的周期性给药，无论在低危还是中危病人均未对OS、EFS造成不良影响。

Q：5岁9个月男孩，2022年1月确诊B-ALL低危，高二倍体亚型, 发病全转录基因监测出3级融合基因chr4-LYRM9,临床意义未明，1级基因突变 FLT3 s585-N587>ppp 基因突变。治疗顺利，19天MRD阴性，46天MRD阴性，当时未再监测基因。最近大维持73周，做了胸穿，流式细胞MRD监测阴性，融合基因chr4-LYRM9阳性，0.8％的定量。

请问：这个融合基因对预后有没有影响，大维持都还是阳性，需要处理吗？需要加贝林妥深层次清除这个融合基因吗？需要定期监测这个融合基因吗？目前没有监测1级基因突变 FLT3 s585-N587>ppp 基因突变，需要监测吗？

A：可以按照协助组方案执行，FLT3基因可考虑监测。

Q：5岁10个月，2021年7月确诊急淋B中危，目前大维持中，预计2024年7月结束维持治疗。目前4周为1个循环，甲氨蝶呤每周1次，连续使用3周，第4周推新碱联合服用地塞米松（5天）。

请问：请问每个循环到第4周推新碱联合使用地塞米松（用药5天），第2天至第4天全身都会阶段性瘙痒，夜间睡觉也会痒醒。请问这种瘙痒症状是对新碱过敏还是对地米过敏？是否有部分急淋小朋友在新碱和地米联合用药时存在这个问题，应如何处理？

A：长春新碱皮肤过敏反应发生概率较低，考虑地塞米松过敏反应性较大。存在相关问题，加用抗过敏药物或改其他类型激素口服化疗。

Q：11岁女孩，确诊急淋B-ALL，执行2020方案治疗，第一疗出现胰腺炎、肝损、感染、电解质紊乱等情况，2023年6月13日昏迷，7月7日开始慢慢恢复，不排除脑炎的可能。

请问：若这种情况是脑炎，应如何治疗？

A：脑炎可请神经内科会诊协助诊治。可完善病原学及免疫性脑炎检测明确有无免疫因素及感染因素所致昏迷。完善头颅MRI排查有无后脑白质脑病。

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