手术麻醉会影响孩子智力发育吗？术前为什么要饿肚子？

本文内容和图片节选自

向日葵儿童科普丛书《儿童肿瘤百问百答》

向日葵儿童编著，清华大学出版社出版

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由『向日葵儿童』公益团队携手66位儿童肿瘤领域的专家，历时一年，整理编写的《儿童肿瘤百问百答》于2021年12月正式上市啦！

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本期，让我们一起来学习手术治疗篇。

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Q：手术麻醉会影响儿童智力发育吗？

目前的临床研究表明，没有发现麻醉会对孩子的智力发育产生影响。但有回顾性研究发现，新生儿和婴儿接受多次手术和麻醉，与学龄期学习成绩下降相关；但这无法排除是由手术创伤、患儿体质以及疾病本身所致。所以当孩子罹患肿瘤，手术可能是关键治疗手段的时候，无须过多考虑麻醉是否影响智力发育问题。

另外需要认识到，对于手术而言，合理的麻醉是对孩子的一种保护。在孩子手术期间，难免会产生创伤、出血和剧烈疼痛等问题，这些问题带来的后果有时候反而更值得去考虑。比如严重疼痛可能会导致孩子出现神经系统的异常，以及心理和行为的改变。

而良好的麻醉和完善的镇痛，则能有效减少这些问题的发生，降低出现神经和心理方面的紊乱和后遗症的可能性。

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图3：图片来源：《儿童肿瘤百问百答》

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Q：手术前需要饿肚子吗？饿多久？

一般情况下，需要全身麻醉的手术，都是需要患儿术前饿肚子的，即术前都是需要禁食禁水的。这是因为在清醒状态下，食管下段括约肌可防止胃里的食物和胃液反流回到食管和口腔。但是麻醉后，食管下段括约肌便会松弛，无法阻止胃内容物的反流。

同时，由于麻醉状态下呛咳、吞咽等生理反射会消失，这些反流物便会从口腔内误吸到气管。胃肠液是强酸或碱性的，会对肺造成化学性的损伤，导致肺炎、缺氧、窒息甚至死亡。因此，麻醉前必须禁食禁水，减少胃内容物反流、误吸的可能，最大程度地确保患儿安全。

那么需要饿多久呢？根据《成人与小儿手术麻醉前禁食指南》的建议，麻醉前2小时可喝少量清水；母乳喂养的婴儿，麻醉前4小时可喂母乳（若喝牛奶，禁食需6小时）；易消化的碳水化合物，如面包、馒头、稀饭等，至少禁食6小时；富含脂肪、蛋白质的难消化食物至少禁食8小时。

根据现代快速康复的理念，推荐术前使用可以提供能量的专用配方制剂。

最后要强调的是，根据病情不同，具体禁食时间需要和主管医生进行沟通，并严格遵循医嘱，否则会大大提高麻醉风险。

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Q：儿童肿瘤的手术方式一般都有哪些？

1、诊断性手术

（1）穿刺活检：包括细针吸取活检和粗针穿刺活检。细针吸取活检是细胞学检查，对判断肿瘤良恶性很有价值；粗针穿刺活检对判断肿瘤病理类型有重要意义。

（2）开放手术活检：通过传统的手术切除部分或者整个肿瘤送病理检查以明确诊断。

（3）内镜活检：指基于腔镜、胃镜等获取肿瘤标本进而进行病理检查。

2、治疗性手术

（1）根治性手术：以彻底切除肿瘤为目标，也是实体肿瘤治疗的关键。

（2）姑息性手术：针对晚期恶性肿瘤，为减轻症状、减少疼痛、延长生命而采用的切除部分肿瘤的手术。

3、预防性手术

对于有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除以期防止恶性肿瘤的发生。

4、重建与康复手术

为了改善肿瘤患者的生存质量，提高长期生存率，可考虑采取重建手术方式（即手术切除肿瘤后须对组织进行修补和重建，改善患儿的外形及功能，较多应用于头颈部肿瘤、乳腺肿瘤、关节和骨肿瘤、软组织肿瘤等）。

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图4：图片来源：《儿童肿瘤百问百答》

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Q：肉眼全切、次全切、部分切除，分别指什么？

肉眼全切指肿瘤全部切除，无肉眼可见的肿瘤病灶残留；次全切一般指肿瘤切除程度为90%以上；部分切除一般指切除程度不足肿瘤体积的90%。

有些研究对于切除程度的定义会略有不同，具体每个人的切除程度和范围需与医生仔细沟通后确认。

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Q：术前化疗多久后才能手术？

与成人肿瘤不同，儿童肿瘤多为间叶组织来源，因此对化疗非常敏感。有些肿瘤患儿来就诊时，有的瘤体巨大，不可切除；有的已经发生了肺、肝、骨、骨髓、淋巴结的远处转移。术前化疗的目的在于缩小肿瘤，使其与周围脏器、组织和血管之间的关系变得清楚，减少术中出血，有利于手术切除。

同时，术前化疗可以消除体内的转移灶，使患儿的身体机能得到一定的恢复。比如术前化疗可以清除骨和骨髓的转移灶，改善患儿贫血、发热和疼痛，使患儿对手术的耐受力进一步提高。儿童肿瘤的专家们也把这种不同于术后化疗的术前化疗称之为新辅助化疗。新辅助化疗极大地提高了手术切除率和患儿的生存率。

那么到底术前做多少疗程的新辅助化疗合适？总体来说，肿瘤被化疗药物杀灭会在3~4个疗程的时候达到一个平台期，过了这个平台期后肿瘤缩小的速度和程度将会大大减慢。另外，3~4个疗程以后，骨髓抑制的程度会随着化疗次数的增多而加重，患儿从骨髓抑制中恢复的时间会延长，从而可能会耽误手术时机。

因此，一般新辅助化疗进行3~4个疗程后，需要评估瘤体的大小、可切除性、身体的功能和远处转移控制的情况等，为根治性手术做准备。

当然，这3~4个疗程也不是绝对的，有的肿瘤缩小快，可能只需要2个疗程，有的却需要更多个术前化疗的疗程，这需要根据肿瘤类型及实际情况个体化对待。

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Q：手术前需要做哪些准备？

儿童肿瘤的外科手术包括诊断性手术、根治性手术、姑息性手术以及预防性手术等。每种手术的目的和方式不同，但术前准备的原则相似。对医生来说，需要术前对肿瘤分期进行评估，选择手术方式，评估患儿的手术耐受性，如营养状态、水电解质平衡情况等，同时还要评估手术对患儿正常生理功能的影响、手术的复杂程度和风险等，以及告知家属、取得家属的知情同意。

对患儿家庭来讲，要做好手术的心理准备和身体准备，包括对手术风险的理解，对疾病及预后的认知，以及对患儿的安慰和鼓励等。

同时，也需要配合医生做好营养、能量、饮食、肠道和皮肤的准备，使患儿能够以最好的状态接受手术。

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Q：手术时用的麻醉方式有哪些？

大多数情况下，儿童进行手术需要接受全身麻醉。一般人观念中，麻醉是为了解除手术疼痛，因此似乎局部麻醉就可以解决问题。但对儿童来说，麻醉的另一个重要作用是让孩子在接受手术时安静不动，从而降低手术风险，安全完成手术。

如果仅仅接受局部麻醉而处于清醒状态，当孩子身处手术室环境时无疑是非常恐惧的，绝大多数孩子无法配合手术。因此，接受全身麻醉对于儿童手术来说通常是必需的。

全麻有多种方式：一类是以镇静为目的的麻醉，麻醉深度比较浅，通常配合局部麻醉进行，适用于一些相对浅表、简单、快速的手术或者穿刺活检等；另一类是以气管插管全麻为代表，适用于时间长的复杂手术，麻醉深度相对比较深。

局部麻醉包括病灶周围直接注射麻醉药物以及区域阻滞麻醉，广义的局部麻醉还包括椎管内麻醉，如硬膜外阻滞和骶管阻滞。椎管内麻醉阻断的是接近脊髓处的神经根。

随着技术的发展，当患有胸部或腹部肿瘤的孩子接受手术时，还可以应用一些筋膜间隙的区域神经阻滞，阻断的仅仅是靠近手术部位的神经，能起到缓解术后疼痛的作用。

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Q：手术后疼痛应该怎么办？

手术后出现的疼痛主要是由手术本身造成的急性创伤（切口）或内脏器官损伤及刺激和引流管的刺激引起的。术后疼痛应对办法：

（1）术前告知家长在手术结束后患儿会出现疼痛，一般在术后24~72小时内最为严重，可让家长鼓励或引导患儿，缓解和转移疼痛情绪。

（2）多采用静脉镇痛泵为患儿制订个性化镇痛方案。

（3）可联合使用镇痛药缓解疼痛（表1），如阿片类药物、局麻药、非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflflammatory drug，NSAID）等，但每种药物不应超过推荐的最大剂量。不同患儿对镇痛药物的敏感性和药物的需求量不同，应按照个体化原则给予镇痛药物，同时监测镇痛药物引起的不良反应。

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图5：常用镇痛药物给药途径及特点

①阿片类药物虽是最广泛使用的强效镇痛药，但其在全身各系统可以引起各种不良反应，如恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等。

②NSAID是治疗轻到中度疼痛的有效药物。在所有现在使用的NSAID中，布洛芬是引起不良反应最少且使用安全证据最多的NSAID，其次是双氯芬酸。

③对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，其不良反应小，可以定时规律用药，是几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。

文章来源 | 儿童肿瘤百问百答

排版 | 应桃

校对 | 陈臻宇