脑干肿瘤该怎么治疗？

        整理 | 石存兰

        责编 | 左佳

        排版 | 冯橙橙

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第85期，我们有幸邀请到南方医科大学南方医院神经外科宋烨老师，为我们解答关于“儿童神经系统肿瘤”方面的问题。

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        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：男孩，刚刚确诊为脑肿瘤。孩子六个月的时候发现脑积水，做了腹腔分流术，现在孩子1岁五个月，一个月前做MR加强扫描才发现是脑干肿瘤，在广州问了很多家医院都说没办法。现在小孩不会坐，不会走路，偶尔会叫爸爸妈妈，经常哭闹，呕吐容易呛，便秘。

        请问宋医生：脑干肿瘤该怎么治疗？

        A：（1）MLL-AF4+婴儿。脑干是中枢神经系统中手术风险最高的部位。而且脑干内不同部位、不同生长方式的肿瘤在手术方案的选择、手术并发症及围手术期护理方面具有各自的特点。脑干肿瘤本身的异质性、复杂性决定了它需要多学科参与的综合治疗。

        儿童脑干肿瘤中最常见的为脑干胶质瘤，而脑干胶质瘤根据影像学特征又可分为弥漫性与局灶性，其中80%为弥散内生型。脑干肿瘤的治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗以及免疫治疗等新疗法。

        对于囊性肿瘤，良性或局限于脑干的小肿瘤可采取手术，手术可显著改善外生型及局灶型低级别肿瘤的预后。而对于边界不清、位置较深的肿瘤，应在立体定向活检明确诊断的基础上实行放射治疗或是放射治疗+化疗。

        放疗是弥散内生型脑桥胶质瘤的标准治疗方案，但只能短暂的改善症状，无法延长其总生存期，各种化疗方案均未能显著改善弥散内生型脑桥胶质瘤的预后。

02

        Q：男孩，10岁。孩子从小就会偶尔不自觉的笑，今年确诊为下丘脑错构瘤，于9月3号做了开颅手术，术后服用德巴金8毫升，术后约15天，孩子又开始不自觉的笑了，时间约3－6秒，每天1－2次，不知道是不是服用药物的原因，术后到现在50天，孩子体重增加了15斤。

        请问宋医生：这个笑的症状可以彻底解决吗？

        A：下丘脑错构瘤是发生在下丘脑的非真实性肿瘤，发病率仅为1/100万-2/100万。发病人群以儿童为主。该病以痴笑癫痫、性早熟为主要特点，亦有生长发育迟缓，或继发其他形式癫痫。

        目前，下丘脑错构瘤致痫神经机制仍然不明，各种抗癫痫药物及生酮饮食疗法对于下丘脑错构瘤引起的癫痫发作均无很好的疗效，目前最有效的治疗方法为手术切除及微创毁损（显微手术、神经内镜离断术、立体定向放射外科治疗及立体定向射频毁损治疗）。

        其中，立体脑电图（SEEG）引导的射频热凝毁损技术是治疗下丘脑错构瘤继发癫痫的安全、有效的治疗手段，对于开颅切除术后癫痫未控制的患者同样适用，能达到更好的临床效果，减轻甚至完全消除癫痫症状。

        总的来说，儿童下丘脑错构瘤所致性早熟首选药物治疗，所致痴笑癫痫宜手术治疗。其治疗并不能改善患儿智力发育状况。

03

        Q：女孩，1岁，生殖细胞肿瘤/骶尾部卵黄囊瘤已结疗。治疗期间都挺顺利的，术前三个疗，术后四个疗。孩子术前左腿走路有拖拽现象，医生说应该是压迫神经影响的。术后稍微有好转，但是还是有一点问题，查肌电图结果是左腿腓总神经中度病损。

        请问宋医生：

        （1）这个情况要怎么治疗呢？

        （2）能让孩子走路达到完全康复吗？

        A：卵黄囊瘤属于预后不良组的生殖细胞肿瘤，由于肿瘤具有脑脊液播散的特征，目前主张的治疗方案为术前进行新辅助化疗联合放疗（全脑全脊髓）的序贯治疗，待肿瘤标志物浓度正常后，影像学有残余肿瘤者予以手术切除。

        由于骶尾部肿瘤的占位效应，造成对相应神经根的粘连及压迫，导致不同程度的神经功能障碍。

        建议复查肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）及腰椎增强MRI，了解肿瘤是否有复发，同时进行神经功能康复训练，儿童患者的可塑性高于成人，至于是否能完全康复要根据具体情况而定。

04

        Q：男孩，5岁，刚确诊生殖细胞肿瘤/混合绒毛膜癌。10月8日做第三脑室造篓手术，10月14日出院，发现伤口漏水。10月16日又回去住院，继续甘露醇控制，10月21日腰穿发现脑压很高，10月22日开始第一疗程的化疗（EP方案）。目前颅压还是很高，但孩子头不痛不晕，精神还不错，可以走路，可以控制小便。听说有放化同步治疗方法，但因为孩子的HCG发展很快，入院前86，22日的时候已超500。

        请问宋医生：我们这个情况适合使用放化同步治疗方法吗？

        A：颅内原发性生殖细胞肿瘤包括单纯的生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，其中后者包括畸胎瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤（或称内胚窦瘤）、绒毛膜癌（简称绒癌）以及它们之间的混合类型。

        其中胚胎癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、或以这三种为主要成分的混合性生殖细胞瘤被划分为预后不良组生殖细胞肿瘤。

        对于预后不良组的生殖细胞肿瘤，由于肿瘤具有脑脊液播散的特征，目前主张的治疗方案为术前进行新辅助化疗联合放疗（全中枢）的序贯治疗，待肿瘤标志物浓度正常后，影像学有残余肿瘤者予以手术切除，复发病人考虑予以大剂量化疗联合自体干细胞移植。

        对于单纯生殖细胞瘤，则采用新辅助化疗4周期联合辅助放疗，不采用同步放化疗的方案。

05

        Q：女孩，9岁，8岁时诊断为生殖细胞肿瘤/纯生殖细胞瘤，手术四化一放，已结疗。

        请问宋医生：

        （1）鞍区手术对内分泌造成的影响能恢复吗？

        （2）若能恢复，一般恢复到哪种程度

        A：（1）儿童颅内生殖细胞肿瘤虽然发病率不高，但肿瘤的特殊部位决定了其会给患儿带来严重的后果。在内分泌的影响方面，患病初期即可能出现内分泌系统的紊乱，为早期发现提供了线索。

        生殖细胞肿瘤本身经放疗、化疗后可以获得理想的疗效，但继发的垂体细胞受损使患儿可能出现垂体激素分泌功能低下、尿崩症等，需要后续的替代治疗，以使患儿能够维持正常的生长发育。

        （2）内分泌功能受损的严重程度和类型可能与肿瘤生长部位及大小相关, 如肿瘤侵犯下丘脑、突入第三脑室并与垂体柄和（或）鞍膈有严重黏连者, 发生严重内分泌功能受损的几率可能会显著增加。

        垂体功能减退症的主要表现是各种垂体激素血清浓度降低，如生长激素缺乏症、肾上腺机能减退、甲状腺功能低下、高泌乳素血症等，治疗方法主要为采用外源性激素替代，至内分泌学治愈。对于术中损伤较大，术后内分泌学检查提示长期未愈的患者，需长期维持相应药物治疗。

06

        Q：男孩，13岁，确诊为髓母细胞瘤，治疗中。孩子髓母细胞瘤已全部切除，28次放疗已结束31天。在脑脊液检测中发现有播散，做过分子分型。复查后恢复的很好，脑室恢复正常。

        请问宋医生：脑脊液播散的情况在放疗结束后，恢复好的情况下是不是不存在了？能用什么方法检查出来吗

        A：髓母细胞瘤是儿童时期中枢神经系统最常见的胚胎性恶性肿瘤，以5-10岁的儿童较常见，占所有儿童颅内肿瘤的25％。目前标准治疗策略是手术联合全脑全脊髓放疗和放疗后辅助化疗。

        髓母细胞瘤可沿着脑脊液循环通路向软脑膜扩散，沿蛛网膜下腔发生播散，脊髓种植，马尾神经、前颅凹底是常见受累部位，少数转移至大脑各部位，极少数可因血行播散发生远处转移。

        髓母细胞瘤易复发，复发与很多因素相关，如患者年龄、患者危险度分组、肿瘤分子分型等。目前标危型髓母细胞瘤5年无复发生存率为70％～80％，而高危型髓母细胞瘤5年无复发生存率为60％。

        其中，脑脊液播散患者属于高危组，复发几率也要显著大于标危组的患者。经过规范治疗后，脑脊液细胞学可转阴，椎管内种植病灶可消失。脑脊液播散可以通过脑脊液细胞学检查来检测，以及复查全脊髓增强MRI。

07

        Q：男孩，15岁，孩子14岁时诊断为髓母细胞瘤，目前治疗中。孩子于2019年4月完成髓母细胞瘤手术，四脑室占位小脑蚓部4.3*3.5*2.5cm，影像显示切除干净，无转移扩散。已局部放疗18次，化疗4次。术后半年了，现在行走还有不平衡，需旁人保护，右手右脚受影响未康复。

        请问宋医生：

        （1）右手右脚的情况可以恢复至什么程度？一般需要多长时间？

        （2）这样的实体瘤中危或高危有无自体移植的必要？

        A：（1）髓母细胞瘤是儿童时期中枢神经系统最常见的胚胎性恶性肿瘤，其多发生于后颅窝，生长隐蔽，早期症状缺乏特征。常见首发症状为头痛、呕吐、步态不稳，随后可出现复视、共济失调、视力减退、强迫头位、头颅增大、呛咳，严重时可有蛛网膜下腔出血和小脑危象。小脑蚓部损害导致的躯干生共济失调表现为步态蹒跚，甚至站坐不稳及站立摇晃。肿瘤侵犯小脑上蚓部时病人向前倾倒，侵犯小脑下蚓部则多向后倾倒。

        由于肿瘤常侵犯下蚓部，故向后倾倒较常见，导致患侧肢体共济运动障碍。原发于小脑半球者可表现小脑性语言、眼肌共济失调。肿瘤压迫延髓可有吞咽发呛和锥体束征。因此右侧肢体的恢复情况需要根据术前肿瘤压迫小脑及脑干的程度及手术中肿瘤与脑干的粘连情况决定，术后需要定期康复，能够促进肢体功能恢复。

        （2）根据年龄、手术切除程度、有无转移、病理类型将髓母细胞瘤分为标危和高危两组，对于年龄>3岁儿童髓母细胞瘤，标危定义为：肿瘤完全切除或近完全切除(残留病灶≤1.5 cm2)，无扩散转移(M0)；高危定义为：手术次全切除(残留病灶>1.5 cm2)；伴有转移疾病：包括神经影像学播散性疾病，手术14 d后腰穿或脑室脑脊液阳性细胞学证据或颅外转移；病理组织学弥漫间变型。高危髓母细胞瘤目前综合治疗结果仍较差，特别是3岁以下不能做放疗的患儿，大剂量化疗联合自体造血干细胞移植是高危髓母细胞瘤治疗选择之一。

        对于高危患者，如条件许可，可行自体造血干细胞支持下超大剂量化疗，如选择自体造血干细胞移植，化疗疗程可减少至6个疗程。

08

        Q：女孩，11岁，横纹肌肉瘤先后复发两次，两次手术两次放疗。核磁显示，左侧海绵窦侧厚。

        请问宋医生：这有问题吗？

        A：单侧海绵窦侧壁增厚，需要结合临床，是否有海绵窦综合征表现，如同侧眼球活动异常、复视、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失，严重时可能发生对侧肢体偏瘫及偏身感觉障碍等。若无明显临床症状，单纯海绵窦侧壁增厚可定期观察。

        横纹肌肉瘤的具体问题需要找儿科实体瘤化疗医生咨询。

09

        Q：男孩，现3岁，2岁时诊断为髓母细胞瘤-经典G4，目前治疗中。2018年11月中旬手术，然后化疗、放疗、化疗。目前孩子还不能正常行走、面瘫、说话不太清楚。

        请问宋医生：这样的情况多长时间能恢复？

        A：髓母细胞瘤是儿童时期中枢神经系统最常见的胚胎性恶性肿瘤，常见首发症状为头痛、呕吐、步态不稳，随后可出现复视、共济失调、视力减退、强迫头位、呛咳。小脑蚓部损害导致的躯干生共济失调表现为步态蹒跚，甚至站坐不稳及站立摇晃。原发于小脑半球者可表现小脑性语言、眼肌共济失调。肿瘤压迫延髓可有吞咽发呛和锥体束征。

        孩子的恢复情况需要根据术前肿瘤压迫小脑及脑干的程度及手术中肿瘤与脑干的粘连情况决定，术后需要行早期康复，包括吞咽功能训练、针灸等，具体恢复程度和恢复时间要因人而异。

10

        Q：男孩，12岁，11岁时诊断为pPNET尤文肉瘤。目前治疗中，治疗期间很好。

        请问宋医生：

        （1）pPNET尤文肉瘤四级这个病治愈率高吗？

        （2）孩子结疗后需要注意什么？

        A：在世界卫生组织（WHO）软组织肿瘤病理和中枢神经系统肿瘤病理分类中，均将尤文氏肉瘤（EWS）与外周原始神经外胚层肿瘤（pPNET）归为一类，统称EWS/pPNET，2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类中不再使用“中枢神经系统PNET”诊断术语，对于没有特征性组织学或基因表型的肿瘤冠以“胚胎性肿瘤，NOS（非特指）”的诊断名词。

        中枢神经系统EWS/pPNET比较罕见，缺乏大宗病例临床研究证实标准的最佳治疗方案，对于复发难治或具有复发高位风险的胚胎性肿瘤，经过常规化疗如果达到完全缓解或接近完全缓解后，可以考虑超大剂量化疗后自体干细胞移植，但目前还缺乏大宗病例临床试验的证据显示患儿有大的生存获益。

        且中枢神经系统EWS/pPNET易发生颅内转移，恶性程度高、病程短、进展快，预后差。患儿治疗结束后需要定期随访，进行影像学跟踪，若有神经系统症状及体征，需要及时就诊。

11

        Q：男孩，2岁，孩子于2019年7月底脑部CT检查发现右脑有约8*8厘米大小肿瘤，后于7月31日在上海进行切除手术，只切除了约85%左右。术后恢复良好，食欲良好，病理结论为脉络丛乳头状癌（三级），小孩目前正在准备开始化疗。

        请问宋医生：

        （1）请问针对2岁小孩的脉络丛乳头状癌（三级），目前国内外有些什么好的治疗手段和药物？后续放疗有什么技术手段推荐吗？

        （2）小孩近期核磁发现有脑梗（可能是手术原因造成）以及还有实体肿瘤在，是否可以进行二次手术？脑梗有什么好的治疗方法？

        A：脉络丛肿瘤起源于脑室内的脉络丛上皮，好发于儿童。脉络丛乳头状癌是脉络丛肿瘤的恶性亚型，呈间变特性，具有侵袭性生长的特点，常侵犯周围脑组织，且易通过脑脊液转移，预后较差。

        目前国际上针对脉络丛乳头状癌的治疗存在较大争议。国内外比较认同的治疗方法为：尽可能的手术全切（全切的获益大于部分切除，但对于年龄较小的婴幼儿，不应盲目追求全切而损伤深部结构），术后的放疗是必不可少的环节。但放疗应选取局部放疗还是全脑+脊髓放疗也存在争议，一般来说，如果术后检测到脑脊液中有肿瘤细胞，则更倾向于后者。

        对于发病年龄小于3岁的儿童，化疗是手术后首选的治疗手段，一般采用以铂类为基础的联合用药方案，放疗因为对神经的损害比较大，应被推迟。

        脉络丛癌总体预后较差，综合治疗后的5年生存率为30％～50％。据统计，部分切除的脉络丛癌术后接受放疗联合化疗的2年生存率可以达到63％，单独化疗为45％，单独放疗为32％，而不接受任何辅助治疗的2年生存率只有15％。

        残留肿瘤是否需要二次手术，要结合影像学资料判断，原则上能够手术全切尽可能全切，全切的获益大于部分切除。头颅增强MRI提示的梗塞可能是术后脑组织改变，如果没有明显临床症状，不需要特别处理。

12

        Q：女孩，2岁，刚确诊为脑部松果体区肿瘤，脑积水。已手术，但未完全切除，病理报告为松果体母细胞瘤，WHO四级。

        请问宋医生：对于刚两岁的孩子来说，此类肿瘤治疗方法有哪些？治疗效果如何？

        A：松果体母细胞瘤是发生于松果体实质的恶性肿瘤，发病率约为百万分之6，儿童发病更为常见，占病例的90%以上。这种肿瘤生长迅速，容易侵犯邻近结构，并且容易沿蛛网膜下腔播种转移，因此需要采取多学科综合治疗手段。

        现阶段针对松果体母细胞瘤，主张施行尽可能的手术全切除，为防止脑脊液播散，术后需进行全脑全脊髓放疗加辅助化疗。

        松果体母细胞瘤的预后与发病年龄、手术切除程度、复发时间等相关。儿童组的松果体母细胞瘤患者因为放疗的推迟或减免，且肿瘤对化疗药物的耐药性更强，使得其预后相较于成人组更差。

        小于4岁的患儿平均中位复发时间约为6个月，5年总体生存率约为15%。对于全年龄的病人来说，手术全切的5年生存率可达84%，但部分切除患者5年生存率只有50%。

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