肿瘤会长毛发或牙齿？最常见的生殖细胞瘤如何被发现

        前两年有一则新闻，一个胖妇人腹中长了一个十五斤的巨大肿瘤。医生切除肿瘤后一看，瘤体里头竟然有牙齿、头发和一些骨骼。这就是今天我们要给大家讲讲的畸胎瘤。

        听畸胎瘤这个名字，难道肿瘤里有个“畸形的胎儿”吗？其实不是，这是一种来源很特殊的肿瘤，且听我们慢慢道来。

太长不看版

        1.生殖细胞肿瘤是由应该发育成卵子或精子的细胞，在生长过程发生了错误而形成的。畸胎瘤是最为常见的一种生殖细胞肿瘤，最大特征是肿瘤中包含多种不同组织。

        2. 畸胎瘤最常见的症状是肿块，可能伴有疼痛。但具体到每一个病人的症状，主要还是由肿瘤的大小以及位置决定的。

        3. 畸胎瘤主要分为成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤中包含的细胞都是分化良好的，是良性的。未成熟畸胎瘤中包含分化不良的细胞，有可能是恶性。

        4. 要诊断畸胎瘤，除了常规的病史询问和体格检查，血液学检查、影像学检查和组织学检查都很重要。对颅内畸胎瘤，还需要进行神经系统检查和脑脊液检查。

01

生殖细胞肿瘤是什么？

        讲畸胎瘤之前先来看看什么是生殖细胞肿瘤。在人类身体里，有一种细胞叫做多能生殖细胞，它在正常情况下会发育成卵子或精子。当多能生殖细胞的生长过程发生错误时，就可能会形成一种肿瘤，叫做生殖细胞肿瘤。

        生殖细胞肿瘤的成因要追溯到生命的孕育这一过程。

        在母亲的子宫中，受精卵这一个细胞会发育成一个孩子。好像播种一颗种子，会先发芽长出主干，分出枝桠，最后长出叶片，开出花朵。受精卵也要经历全能干细胞（主干）、分出几种多能干细胞（枝桠），最后长成人体的各种器官和组织（叶片和花朵）。这个过程叫做分化，需要精细的调控。一旦发生错误，很可能造成各种疾病。

        多能生殖细胞本来应该在胎儿发育过程中来到性腺（女性的卵巢和男性的睾丸），在青春期发育成卵子和精子。但它们在胚胎中迁移时，可能会误入其他部位，在错误的环境下长成肿瘤；或者虽然来到了正确的地方，但在继续发育的过程中发生错误，而形成肿瘤。

        虽然名字叫做多能生殖细胞，但实际它们有很大的分化潜力，可能错误地分化成多种组织（例如皮肤、牙齿、毛发、肌肉、骨等），而不限于生殖细胞。

02

畸胎瘤是什么？

        畸胎瘤是最为常见的一种生殖细胞肿瘤，在各个部位发生的生殖细胞肿瘤中都占大多数。其最大特征是肿瘤中包含多种不同组织，比如毛发或牙齿。​

        临床上除了单纯的畸胎瘤，还有很多是畸胎瘤混合其他生殖细胞肿瘤的情况，例如混合卵黄囊瘤或绒毛膜癌等。

        2.1 畸胎瘤发生在哪些部位？

        在幼年孩子中，畸胎瘤多发生在性腺外的地方，这是由于多能生殖细胞迁移到错误部位造成的，其中最常见的是骶尾部，即臀部尾椎骨的位置，此外也可能发生于性腺、颈面部、纵隔（两肺中间）、腹膜后等。绝大多数畸胎瘤发生在人体中轴上，几乎不在四肢生长。

        在较年长儿童及青春期的孩子中，畸胎瘤多发生在卵巢和睾丸部位。在儿童卵巢肿瘤和睾丸肿瘤中，畸胎瘤是最常见的类型，多是由于多能生殖细胞异常分化造成的。此外，畸胎瘤也可能在其他部位发生，如脑部（颅内）。

​

图：畸胎瘤多发部位（改自NCI PDQ专业版） 

        2.2 畸胎瘤怎么发现，有什么症状？

        畸胎瘤最常见的症状是肿块，较大的甚至用手摸就可以感觉到，可能伴有疼痛。

        但具体到每一个病人的症状，主要还是由肿瘤的大小以及肿瘤的位置决定的：

        如果肿块长在骶尾部，那么可能会压迫肠道，造成便秘，或者压迫膀胱，发生尿失禁，再或者压迫神经，使腿部无力等等。

        如果肿块长在卵巢上，那么可能会压迫神经，造成腹痛或呕吐；也可能因为体位变动或运动发生扭转，导致突然的剧烈腹痛。

        如果肿块很大，而且长在颈部或胸部，那么可能会导致呼吸困难。

        如果肿块长在脑部，依据压迫的大脑区域，可能会造成头痛、呕吐、抽搐或言语不清等症状。

        2.3 畸胎瘤怎么分类？

        畸胎瘤主要分为成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。

        成熟畸胎瘤中包含的细胞都是分化良好的，例如前面提到的皮肤、毛发、肌肉、脂肪等，甚至可能有部分器官、肢体。

        未成熟畸胎瘤中包含分化不良的细胞，好像养的花长到分出枝桠却停住了，没有长出叶片和花朵。这些细胞较为原始，分裂潜力强，恶性度较高。未成熟畸胎瘤可能是混合型，也就是一个肿瘤中包含了分化良好和不良的多种细胞，也可能混合有其他种类的生殖细胞，有的会分泌激素或特定蛋白。

        2.4 “胎中胎”是畸胎瘤吗？

        有时我们会看到这样的新闻，一个孩子的身体内有另一个“胎儿”，有手有脚，甚至有一些成型的器官

        这种罕见的“胎中胎”是畸胎瘤吗？这点目前还有争议。

        一些人认为，“胎中胎”是一种“寄生胎”。它的形成是由于在怀孕早期，母亲怀的是双胞胎，其中一个被另一个包裹进身体里，并在某个阶段停止了发育。这种情况下，“胎中胎”不是来源于患者本人的多能生殖细胞，不是畸胎瘤。

        另一些人认为，“胎中胎”是畸胎瘤，是一种分化程度很高、形成多种组织器官、比较特殊的成熟畸胎瘤。

        2.5 畸胎瘤是良性还是恶性？

        这要看畸胎瘤的分类和具体病情。成熟畸胎瘤是良性的。在极少数情况下，成熟畸胎瘤可能发生恶变，可能发展为鳞癌或者类癌，这种情况几乎只在成年人中发生。

        未成熟畸胎瘤可能为恶性。根据肿瘤中未成熟的神经组织的多少，未成熟畸胎瘤可以分为0-3级，等级越高恶性程度越高。

        有趣的是，在很少见的情况下，一些未成熟畸胎瘤可能会在复发过程中，逐渐分化成熟，即肿瘤细胞从分化不良的类型变成了分化良好的类型，也就是自行从恶性转化为良性的成熟畸胎瘤。在个别病例中，位于卵巢和颅内的未成熟畸胎瘤可能转化为成熟畸胎瘤。

03

畸胎瘤如何诊断？

        要诊断畸胎瘤，医生要询问病史和进行体格检查，并进行其他一系列检查，包括抽血查肿瘤标志物、通过影像学检查看肿瘤的形态，以及通过组织学检查看肿瘤细胞的细节。如果畸胎瘤发生在颅内，还需要进行神经系统检查和脑脊液检查。这些检查都很重要。

        3.1 畸胎瘤有什么标记物？

        畸胎瘤有两种肿瘤标记物：甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（beta-HCG）。要检查这两种标记物，通常需要抽血。

        甲胎蛋白是一种胎儿在母亲腹中时分泌的蛋白，在出生后几周内应该迅速下降。之后如果检测到血液中甲胎蛋白含量过高，则视为异常，很可能与肿瘤相关。

        人绒毛膜促性腺激素是一种由胎盘分泌的激素，在正常怀孕妇女的尿液和血液中可以测出。在其他情况下检测到阳性，则很可能与生殖细胞肿瘤相关。

        成熟畸胎瘤中的细胞不会表达这些标记物，因此抽血检查这两项为阴性（正常）。

        在未成熟畸胎瘤和成熟畸胎瘤恶变的患者的血液中，这两种标记物的含量会升高（异常）。

        这两个指标不仅可用于发现和诊断疾病，也可以评估治疗的效果。如果下降明显，说明治疗有效；治疗后重新上升，就要注意是不是有肿瘤复发。

        但这两个指标在其他肿瘤也可能发生，所以即使发现异常，也要仔细鉴别具体是哪种肿瘤。

        3.2 畸胎瘤有哪些影像学检查？

        有很多哦，包括B超、X光、CT、核磁共振（MRI）等。这些影像学检查可以让医生直观地观察肿瘤的情况，不仅是肿瘤的整体，还有它的内部情况，以及肿瘤和周围脏器的关系。

        B超可以用于发现畸胎瘤。假如肿瘤比较大，孩子还在母亲肚子里时就可以发现。

        CT可以较好地分辨不同质地的组织，核磁共振能更好的鉴别液体和软组织。两者一起，可以观察肿瘤的质地和成分：成数畸胎瘤呈囊性（空心），边界清晰，肿瘤内部可能会看到内部牙齿、毛发等。未成熟畸胎瘤多表现为实质性（实心）为主的肿瘤，边缘不规则且含有数量不等的脂肪和不规则片状钙化。通过这些影像学检查可以初步判断畸胎瘤的恶性程度。

        影像学检查还可以用来观察畸胎瘤是否发生了转移：胸部CT或X光可用于检查肺部，核磁共振可用于检查脑部，骨扫描可用于检查全身骨骼，看肿瘤是否转移到了这些部位。

        3.3 组织学检查看的是什么？

        组织学检查（也叫病理学检查），就是在显微镜下查看肿瘤组织的切片。这个肿瘤组织的切片可能来自于手术中，也可能是手术前进行的活检。

        根据细胞的类型和形态，医生对畸胎瘤进行分型、分期和选择治疗方式。前面提到的成熟和未成熟畸胎瘤以及成熟畸胎瘤恶变，都需要通过组织学检查来最终诊断。

        3.4颅内畸胎瘤还需要什么其他检查？

        除了以上检查外，发生在颅内的畸胎瘤因为压迫到了脑部，会影响到神经系统，需要进行一系列的额外检查，包括检查神经反射、身体协调性、行动能力、视觉视野、语言能力等。

        另外，医生可能还会进行腰穿——这种方式可以取得患者的脑脊液（在大脑和脊髓里给神经细胞提供营养的液体）。通过对脑脊液的检查，医生不仅可以直接在显微镜下观察是否有肿瘤细胞，也可以检测是否有肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）或人绒毛膜促性腺激素（beta-HCG）。

小结

        畸胎瘤是一种常见的生殖细胞瘤，最大特征是肿瘤中包含多种不同组织。畸胎瘤可以分为成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤，其中，未成熟畸胎瘤比较有可能是恶性，或发生恶变。而要诊断畸胎瘤，则需要进行血液学检查、影像学检查和组织学检查。

        那么，检查出来后，该怎么治疗呢，康复的可能性多大？下一篇，我们就来讲讲介绍畸胎瘤的治疗、预后和临床试验进展。

参考资料：

        1. Childhood Extracranial Germ Cell Tumors Treatment. https://www.cancer.gov/types/extracranial-germ-cell/hp/germ-cell-treatment-pdq

        2. Childhood Central Nervous System Germ Cell Tumors Treatment. https://www.cancer.gov/types/brain/hp/child-cns-germ-cell-treatment-pdq

        3. Immature teratoma presenting as a soft-tissue mass with no evidence of other sites of involvement: a case report. Diagn Pathol. 2016; 11: 76. DOI: 10.1186/s13000-016-0527-x

        4. Malignant Transformation in a Mature Teratoma with Metastatic Deposits in the Omentum: A Case Report. Case Reports in Pathology. Volume 2012, Article ID 568062. DOI: 10.1155/2012/568062

        5. Teratoma with malignant transformation: report of three cases and review of the literature.

        6. Clin Imaging. 2014 Sep-Oct;38(5):589-93. DOI: 10.1016/j.clinimag.2014.04.011. 

        7. Immature Teratoma – An Overview https://www.sciencedirect.com/topics/agricultural-and-biological-sciences/immature-teratoma

        8. Maturation of intracranial immature teratomas. J Neurosurg. 1996 Oct;85(4):672-6. DOI: 10.3171 /jns.1996.85.4.0672.

        9. 卵巢成熟畸胎瘤恶变的临床病理特点分析 http://news.ipathology.cn/article/3317.html

        10. Pediatric Teratomas and Other Germ Cell Tumors. https://emedicine.medscape.com/article/939938-overview

        11. Fetus in fetu: Review of the literature over the past 15 years. Journal of Pediatric Surgery Case Reports. Volume 3, Issue 12, December 2015, Pages 554-562. https://doi.org/10.1016/j.epsc.2015.10.006

向大家介绍本期志愿者

​

​

黄鹂

        我在药企从事药物研发工作。和很多人一样深感国内网站医疗疾病相关信息查询的不便利和杂乱。很感谢菠萝和他的团队建立了向日葵儿童这个专注儿童肿瘤的公益平台。虽然自己不是搞肿瘤方向的，也愿和葵花籽们一道让向日葵儿童帮助到更多的患者家庭，合众人之力做小小改变。

​

赵冰清

        从小立志行医的我，从北医临床医学本科毕业后，在德国海德堡大学及欧洲分子生物实验室（EMBL）读了分子生物学的硕士及博士学位，现在斯坦福大学做博士后工作，方向基因组学和精准医疗。

​

DDD

        生物科学出身。孩子出生以后离开中科院，开始从事科普童书引进工作。

        排版 | mao

        校对 | DDD