放疗会影响孩子的智力发育和内分泌吗？

        向日葵志愿者：

        园林

       『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        第24期，我们有幸邀请到申戈医生，为我们解答关于肿瘤放疗方面的问题。

​

        申戈，右安门医院肿瘤科主任，兼北京汇安医院肿瘤科主任，原307医院放疗科副主任，副主任医师，医学博士，硕士生导师。

        本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

        1

        Q：申主任您好，我家孩子髓母细胞瘤，当时医生做完手术，说脑干有一点粘连，我想问下这样的话放疗和化疗有没有必要加量？影响预后吗？

        A：残留病灶＞1.5cm2，病理分型为大细胞或间变型，有无神经轴内、外弥漫病变，为高危因素，≥3岁患者需积极行术后放疗，NCCN指南推荐颅原发肿瘤位置缩野后剂量达到54-55.8Gy（因为脑干受量限制）。

        髓母细胞瘤标危风险：无颅内、脑脊液播散、残留病灶＜1.5cm2，经典或促纤维增生组织类型：全脑全脊髓进行30-36Gy 的放疗，对于颅内原发肿瘤位置缩野后剂量达到54-55.8Gy，进行或不进行化疗。

        高危风险：肿瘤不能切除或残留＞1.5cm2，神经轴内、外弥漫病变，大细胞或间变型；幕上原发神经外胚层肿瘤。全脑全脊髓进行36Gy 的放疗，对于颅内原发肿瘤位置缩野后放疗剂量达到54-55.8Gy，同时进行辅助化疗。

        2

        Q：申主任您好！请问放疗对10岁儿童患占位性脑干胶质瘤有作用吗？是不是质子放疗的效果会更好？放疗过后肿瘤会不会更快速增长？谢谢解答。

        A：脑干胶质瘤属于儿童脑肿瘤致死的主要原因，患者总生存期为8～11个月， 无进展生存期为5～9个月，2年生存率<10%。质子治疗可保护正常神经、组织受辐射剂量小，放射性损伤概率会小。

        目前无文献报道有关质子对比X线治疗脑干肿瘤的生存差异。

        Kim等1980年报道63例脑干肿瘤放疗后(剂量大于50Gy)，3年生存率为40%；5年生存率为35%；10年生存率为28%；1990年Packer报道31例脑干胶质瘤患儿放疗后(剂量为72Gy)2年生存率为32%....很多文献报道提示脑干胶质瘤放疗是有生存获益的。

        放疗是肿瘤治疗的最重要的手段之一，无明确文献报道放疗会促进肿瘤的生长。

        3

        Q：申大夫，我女儿是脑室外神经细胞瘤，5.31日做了手术，化了4个疗，9月30日做了内引流，核磁报告显示脊椎有多发植入转移，目前还没放疗，后续该如何治疗更好？

        A：脑室外神经细胞瘤在形态学、细胞丰度、增殖率等较中枢神经细胞瘤变化较大，预后很差。需评价化疗疗效，如化疗失败，年龄≥3岁，合并椎管内播散，可考虑行全中枢解救放疗， 残留病灶酌情加量放疗。              

        4

        Q：孩子10岁，医院MRI诊断：右侧肱骨近端骨质向外膨隆，其内信号不均匀，可见斑片状T2压脂像上高信号，边缘欠清，外缘可见一圈中等T1、T2软骨信号，边缘减清，大小52×23毫米。右侧冈上肌腱内见斑片状高信号，边缘欠清，右侧肩关节腔内见少量积液信号。目前医院不能确诊，我们用不用去北京大医院给孩子确诊一下，主要纠结于孩子目前没有一点症状。

        A：可行影像学及骨科专家会诊，综合指导建议。

        5
        Q：小孩第三脑室生殖细胞瘤，今年1月4日全脑全脊髓放疗结束。目前身体健康状况良好，但记忆力有所下降及上下嘴唇经常干裂。请问主任：有什么办法能改善吗？

        A：可行内分泌功能检查，有无放疗后内分泌功能紊乱，如有，积极内分泌替代治疗；可酌情应用营养神经药物、中医等支持治疗。

        6
        Q：申主任您好，我家孩子是间变性室管膜瘤，两年前第一次手术完放疗了一次，剂量小，一年后又做了两次手术，现在三次手术后45天，补放需要哪种放疗？还需吃药吗？

        A：需明确既往放疗是局部放疗还是全中枢放疗后加量治疗；三次复发部位是否同一部位等来决定再程放疗类型。

        7
        Q：孩子2岁多，髓母扩散，并且比较大。不适合手术，已经被建议几次放弃了。抱着试一试的想法，想问问医生，可以直接放疗吗？

        A：对于<3岁患儿，目前有研究认为可先行化疗，可以减少放疗对于儿童神经及智力方面的影响；再补全脑全脊髓及后颅窝放疗；而对于特别高危的<3岁患儿，也有研究认为患儿可耐受情况下，亦可于术后即行放疗。

        无手术需查明有无梗阻性脑积水及脑疝可能，需积极评估，风险较大者建议先行化疗。

        8
        Q：医生您好，我家小孩5个月时候检查患神经母细胞瘤，确诊为四期中危，现10个月还正在化疗中，想问医生需不需要放疗，这么小放疗是不是伤害太大？

         A：目前指南推荐对于<3岁患儿，建议手术及化疗；≥3岁患者可接受放疗。

        9

        Q：申主任您好！我女儿6岁，视路胶质瘤毛星一级，术前肿瘤将近4厘米，今年7月于天坛医院行手术切除1/3，术后视力较前无变化，即双眼视力均0.1。请问如果放疗的话，什么时间开始最好？目前内分泌正常，放疗后是否可能不影响内分泌?放疗后可否保住视力？谢谢您！

        A：指南推荐脑胶质瘤分级WHO Ⅰ-Ⅱ者，高危因素者可行术后放疗，文献报道放疗时机为术后4~8周。视路胶质瘤与垂体部位接近，有内分泌功能受损风险，放疗剂量为Dt：45-54Gy，为视神经耐受剂量范围内，仍有视力受损、失明风险。

        10

        Q：申老师您好，11岁女孩，间变性室管膜瘤三级，术后核磁显示小脑角有一点残留，质子局部放疗，最高60格雷，现在放疗结束后已经两个月了，孩子恶心食欲不振，耳鸣耳痛，有时眼睛会复视，服用地塞米松症状减轻。核磁检查残留稍增大，请您看过片子您说增强部分很亮，让观察。请问您放疗反应会导致耳鸣复视这些症状吗，还是可能肿瘤进展？我们还可以做哪些检查，谢谢您！

        A：如行全中枢放疗后有概率会引起放射性中耳炎可能；质子放疗剂量已经足量，评价肿瘤是否进展需要定期积极行复查；放射反应的出现及伴随症状需与肿瘤进展相鉴别。

        11
        Q：申主任您好！我想咨询：宝宝全脑全脊髓放疗后手指等部位关节经常响动是怎么回事？另外现在头部脱皮，这个暂时不用去管吗？谢谢！

        A：放疗后头部头发脱落、脱皮等属正常现象，如无感染、破溃、疼痛等2、3级皮肤反应可观察，注意皮肤保护即可；全脑全脊髓放疗后手指等部位关节经常响动这个问题需检查患者后才做决定。

        12

        Q：申主任您好，我家孩子髓母细胞瘤，15年底手术放疗后促甲状腺激素一直偏高，其他都正常，就是特别爱出汗，这个是放疗引起的吗？需要怎么治疗呢？会有什么影响呢？

        A：激素替代治疗，定期检测内分泌功能，及时调整用药；如调整正常，一般无明显影响。

        13
        Q：申主任您好，我儿子现在3岁半，是侵蚀型脑膜瘤2级，9月17号手术，在左颞叶功能区还有一层薄薄的残留，医生认为可放可不放，请问是放疗还是不放疗呢？做与不做的利弊有哪些？

        A：如病理分级3级，需积极行术后放化疗；病理2级，可随诊观察，放疗延后。

        14
        Q：主任您好，我家儿子2月，孕23周发现右足背肿物，出生后40天诊断为纤维肉瘤，大小约6*5*4，由于肿物太大无法手术，现在进行了两次化疗，医生建议我们咨询您能否对肿瘤进行放疗？另听说3岁以内小儿不建议放疗，放疗是否对儿童生长发育有影响？

        A：放疗对于儿童有生长发育、智力发育、内分泌紊乱等损坏风险，年龄越小，概率会增加；患者年龄小，建议手术及化疗治疗，放疗延后。

        15

        Q：我女儿10岁10个月，9月3日查出急淋B中危，第一疗培门东结束，MRD为1.43。第二疗阿拉西打到第五天，白细胞跌到0.2，迫使第二疗暂停。请问第一疗的MRD偏高，第二疗又中停，这对我们的整体化疗有影响吗？
        A：一般按周期性行抗肿瘤治疗有效率会增加，间断化疗有增加耐药风险。

        16

        Q：孩子4岁，横纹肌肉瘤肺转移，化疗第7次的时候还有0.4，现在化疗第10次复查还有0.51，请问接下来，肺转移该怎么治疗？
        A：化疗后病灶见长，提示化疗有耐药可能；可行肺转移灶手术或放疗。

        17

        Q：您好，孩子19个月大，患三侧视网膜母细胞瘤，双眼及松果体，前天查了眼底，双眼瘤体较大，但孩子现在还有视力，想请问教授我们这种情况可以做质子放疗吗？

        A：目前指南推荐对于<3岁患儿，建议手术及化疗；≥3岁患者可接受放疗。

        18

        Q：我家孩子两岁半做的髓母肿瘤全切手术，现在刚3岁在化疗期间，我们的病理是促纤维增生结节型，术后没复发，没播散也没转移，我们想了解化疗后还需不需要再做放疗，如果需要放疗，什么时间做放疗最合适？

        A：指南推荐：髓母细胞瘤标危风险：无颅内、脑脊液播散、残留病灶＜1.5cm2，经典或促纤维增生组织类型：全脑全脊髓进行30-36Gy 的放疗，对于颅内原发肿瘤位置缩野后剂量达到54-55.8Gy。化疗结束后休4周无明显骨髓移植后可行放疗。

        19

        Q：女孩2岁，骶尾部节细胞神经母细胞瘤（结节型），侵犯椎管，肿瘤6cm。已手术，三期中危，nmyc基因不扩增，术后病理报告显示切源不净，b超显示骶孔处有1.9*0.7cm肿瘤残留组织，CT、核磁均未显示有残留，表述为轻度强化，术前化疗五次，术后化疗五次，现nse及vma结果正常，已结束化疗。请问：
        1.是否应该放疗。
        2.如果需要放疗，是用普通光子放疗好，还是质子放疗好。
        3.残留肿瘤还需要再次手术或其他处理吗？
        4.化疗结束后是否需要吃维甲酸。
        谢谢！

        A：指南推荐中危组的治疗方法：手术加上化疗。可能做放疗。评价化疗疗效，如肿瘤CR，可观察；3期肿瘤完全切除者治愈率较高；而年龄大于2岁、已有远处转移的高危组病例，各种综合治疗的预后均不很理想，生存率始终徘徊在15－30％。局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会。

        普通光子与质子放疗对神母细胞瘤治疗的疗效无文献报道有无差异，质子放疗对正常组织受辐照范围会减小。

         维甲酸能够同时阻断多条Pin1调节的致癌信号通路，对于治疗恶性肿瘤和对化疗药物抵抗的肿瘤具有重要意义。是否需要吃维甲酸需评价患者药物的耐受性及疗效来决定。

         20

        Q：申医生您好，想咨询一下，右腹膜后神经母细胞瘤四期放疗是普放就可以还是需要精放？肿瘤进入椎管了是不是需要进行脊柱放疗？会影响孩子长个儿吗？是原发跟转移灶都要放还是只放原发？骨转移没有清干净的能放吗？
        A：精确放疗能减少正常组织受照射体积，降低放疗反应；如有播散，可行局部转移灶解救放疗；能否与原发部位一起照射与病灶大小、身体状态、肿瘤进展、是否联合化疗等相关。

        放疗的晚期不良反应包括认知功能损伤、中枢神经系统损伤、听力减退、发育迟缓、内分泌功能减退和性功能障碍。认知功能损伤与治疗时的年龄、放疗剂量和体积等有关。

        小脑损伤常见，会出现辨距不良、共济失调、肌震颤等，导致步态障碍和书写困难，很少发生颅神经损伤和运动障碍。接受标准放疗和顺铂为主的维持化疗后，有10%~30%患者会出现3~4级耳不良反应。约有50%患者需内分泌替代治疗。

        大多数患儿需生长激素，还有的需甲状腺素和皮质类固醇激素。一旦罹患髓母细胞瘤复发风险很高。而对于长期生存者，比正常人患其他类型肿瘤的风险要高出5倍。骨转移患者如没有症状可先行化疗控制全身病情，有疼痛及骨折等风险可考虑放疗。

       往期推荐：

        中国儿童白血病治愈率超80%！

        外地求医医保结算一头雾水？

        孩子补铁、补锌、吃保健品可能结果适得其反！

        宝宝能不能放疗？多大才可以？

        化疗会不会引起第二肿瘤、不育？如何避免？