沈树红教授：长春地辛对生长发育有影响吗？怎样提高孩子的免疫力？

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Q：女孩，4岁，发病年龄3岁，急性B淋巴细胞白血病（中危），目前大维持阶段，每次返院静脉注射阿糖胞苷、长春地辛、环磷酰胺，出院后口服7天地塞米松，6次甲氨蝶呤片和42天巯嘌呤，然后再次返院。孩子最近几次快要上疗时，骨髓抑制特别严重，有一次停了巯嘌呤返院后，中性粒和白细胞持续下降，中性粒一直升不到0.5，最后打了瑞白才能上疗，血红蛋白和血小板都正常。

请问：这种情况是由于化疗药的累积作用吗？中医大夫说可以通过中药提升中性粒，您觉得可以在口服化疗药的同时喝点中药调理吗？

A：维持治疗期间药物的调整只用看白细胞计数，不用看中性粒细胞，因为大多数情况下中性粒细胞低而白细胞不低的时候单核细胞是高的。

单核细胞也反映骨髓造血情况。当然血小板也是要看的，血小板一定要大于50才能服巯嘌呤或甲氨蝶呤。而感染发热的时候中性粒细胞还是很重要的。

维持治疗期间白细胞突然下降要做一下肝功能。有时肝功能异常可以削弱肝脏的解毒作用，使得药物作用加强（有的时候肝功能异常对白细胞的作用又是相反的），所以这种情况发生应该看医生来决定。

维持治疗期间的白细胞减少一般不会持续超过1周，不建议用任何升白细胞的药物。

中药对白血病的作用到底如何目前没有任何证据，可能有益，也可能有害，也可能根本没有用。还需要可靠的临床研究来明确。

Q：女孩，11岁，发病年龄10岁，朗格汉斯细胞组织细胞增生症，目前正在治疗中。PET/MR显示单骨损，BRAF V6000E外周血未突变，但白片突变，从去年8月份开始VP化疗方案，VP方案长春地辛+醋酸泼尼松片，一周一次持续了6周，接下来是3周一次，3周一次到现在有15周了。现在是每三个月评估一次。请问：

（1）沈教授好，我想问一下，孩子接下来还要一直用VP方案吗？也是3周一次地辛吗？要持续多久？有些人说基因突变要用靶向药，像我孩子这种情况，继续用VP方案还是靶向药？

（2）孩子现在身高153cm，体重40kg，每次长春地辛3.8mg，我想再问一下，如果接下来还用长春地辛化疗方案，对孩子的生长发育和身高有影响吗？

A：（1）外周血中未发现突变说明外周血中没有肿瘤细胞，预后会比较好。靶向药物对朗格汉斯细胞组织细胞增生症疗效还在研究中，初步的结果显示单用靶向药物的疗效不持久。

（2）长春地辛对生长发育影响不大。

Q：男孩，8岁，发病年龄6岁， 2020年2月三系降低，骨穿确诊急性淋巴细胞白血病，2015方案，第19天微小残留病变（MRD）2.27%升中危治疗，第46天MRD＜0.01%完全缓解。现大维持中。请问：

（1）第19天缓解率不好是否影响预后？

（2）第一个大维持MRD＜0.01%，但原始细胞3.5%要紧吗？后面维持期间还需要做骨穿吗？谢谢！

A：（1）按照CCCG- ALL 2015方案，第19天MRD>1%的患者不仅升入中危治疗，而且会加一个“CAT+”（小阿糖+长春新碱+培门冬）。这些孩子只要第46天MRD＜0.01%治愈率都非常高。

（2）MRD比显微镜下看到的幼稚细胞更可靠。维持治疗期间是否骨穿应该由主管医生决定。

Q：女孩， 2岁2个月时确诊，急性B淋巴细胞白血病（中危），采用2018方案，住院化疗共八个疗程，目前3岁，体重16kg，已结疗两月余，处于维持期。维持期药量：巯嘌呤片每天1/4片和1/2片交替，甲氨蝶呤2片/周，比其他同样病情的孩子都少一些。且白细胞数浮动一个月后逐渐下降到2.1，预计还要再减药量。请问：

（1）请问维持期药量的大小对预后是否会有影响？药量过低是否更容易复发？

（2）出生时存了脐带血，在目前情况下，还有没有必要保存？

A：不同的个体对巯嘌呤的反应不一样，中国人中大概2%的病人巯嘌呤的剂量只能吃5mg/m2。这种情况下，减少的巯嘌呤不影响疗效。

巯嘌呤的用药均匀给药比由于剂量过大造成长时间停药好。

巯嘌呤和甲氨蝶呤是相辅相成的，巯嘌呤片每天1/4片和1/2片交替，甲氨蝶呤只有2片/周，个人觉得还不如巯嘌呤片每天1/4片+甲氨蝶呤3-4片/周（具体看血象变化规律）。

Q：男孩，4岁，今年2月确诊为急性B淋巴细胞白血病。确诊时白细胞检查结果为134.04×10^9/L，在广州采用中危化疗方案治疗，目前已完成第三阶段治疗。第2疗打了8天阿糖胞苷和培门冬，第33天骨髓穿刺结果显示完全缓解，未发现白血病细胞。请问：

（1）KMT2D和ETV6两个基因突变，对预后有影响吗？

（2）急性淋巴细胞白血病中危的治愈率有多高？

（3）是不是确诊时高白细胞就意味复发的机率就高呢？

（4）小孩结疗后吃巯嘌呤，白细胞和中粒细胞要求控制在多少范围最好？

A:（1）KMT2D和ETV6两个基因突变，要看突变的位点、类型以及等位基因频率。假如是点突变，对于儿童白血病的临床意义并不是很明确。一般认为，儿童白血病做RNA测序（转录组测序）的意义比仅仅检测点突变的靶向测序意义大。

（2）CCCG-ALL 2015方案中，低危的5年无事件生存率（EFS）90%以上，5年总生存率（OS）97%以上；中危的5年EFS 80%以上，5年OS 90%以上。华南方案不是很清楚。

（3）确诊时高白细胞的预后价值还要看白血病的类型，对于高二倍体和ETV6-RUNX1阳性的病例只要19天的MRD转阴其预后还是很不错，可以按低危治疗。

（4）维持治疗期间药物的调整只用看白细胞计数，不用看中性粒细胞，因为大多数情况下中性粒细胞低而白细胞不低的时候单核细胞是高的。

单核细胞也反映骨髓造血情况。当然血小板也是要看的，血小板一定要大于50才能服巯嘌呤或甲氨蝶呤。

而感染发热的时候中性粒细胞还是很重要的。维持治疗期间白细胞计数维持在2.0-3.0之间比较好。

Q：女孩，5岁，孩子于2020年8月18日确诊急性淋巴细胞白血病，并检查出MLL/AF4基因融合，按2020上海中危方案化疗，过程顺利。17天骨穿检测微小残留病变MRD小于0.01%，目前己进入维持期。

请问：MLL/AF4融合基因，通过化疗缓解的复发率是多少呢？

A：CCCG-ALL2015方案中MLL融合基因阳性的病例，只要19天左右的MRD小于0.01%，5年生存率可以达到75%以上

Q：女孩，10岁，发病年龄9岁，急性T淋巴细胞白血病，目前正在治疗中。已经完成前面两个疗程，准备第三个疗程。

请问：想问问目前根据2020年的治疗方案，急淋T的治愈率可以达到多少？复发率呢？

A：CCCG- ALL2020方案刚刚开始一年多，还不知道最后的疗效。CCCG- ALL 2015方案中T急淋的5年无事件生存率EFS 74%以上，5年总生存率OS 81%以上。

Q：女孩，5岁，2019年9月确诊急性B淋巴细胞白血病（中危），E2A-PBX1阳性，一疗后一直阴，15天MRD 1.143%，33天MRD 0.0071%。2018方案。现维持10个月了，用的是6MP/天+甲氨蝶呤/周。孩子血象比较稳定，白细胞2-3.5之间。

请问：看到很多病友维持用激素+长春新碱，而我们没用，是否影响预后？如果加上激素效果更好，现在能否再加上？

A：CCCG-ALL2015方案的随机对照临床研究显示，维持治疗的后半程（大维持）去掉激素和长春新碱不影响疗效，副作用明显减少。

Q：男孩，16岁，6岁首次发病，确诊急性B淋巴细胞白血病，治疗停药7年复发，现又再次化疗转阴，现进行到第6次化疗，刚刚结束黄药水。请问：

我们基因检测报告显示一个项目与急淋明确相关，一个显示可能相关。这个结果是不是说明我家孩子这次复发化疗两年半结束的话，是否还会复发的可能性很大？

A：基因突变和急淋相关只是说明这个突变在比较多的急淋病例中发现，并不说明和急淋的疗效相关。

Q：男孩，5岁，发病年龄2岁，白血病，目前复发。孩子从2018年3月份初发，当时是急性B淋巴细胞白血病（低危），用的是2015年方案，2020年10月停药，2021年2月复发，处于3年复发临界点上。原定计划是化疗＋移植或是CAR-T＋移植。但是经过多次化疗，多方咨询，决定不移植。

请问：像我们这样处在复发的3年临界点，走化疗路不移植的话能否行？

A：就复发时间来看确实可以不移植，但要看一个疗程的时候MRD如何。如果MRD阴性不移植也有60%以上的生存率。

Q：男孩，6岁，发病年龄5岁，急性B淋巴细胞白血病（中危），28天维持中。请问：

地塞米松到维持阶段能调整为吃5天，但是总量和7天的一样吗？因为培循环的时候是吃5天的。孩子吃地塞米松反应很大，想让孩子痛苦的时间短一些，能不能缩短服药天数，总量不变？

A：不清楚这种调整的结果会怎样。假如用的是CCCG- ALL2015或CCCG-ALL2020，这个阶段的地塞米松每日剂量应该是前面循环中的2/3，大多数孩子这个时候的副作用会轻一些。

假如确实很无法忍受可以将其中的1/3地塞米松用相等片数的泼尼松替代，可以明显减少副作用。

Q：男孩，2岁，发病年龄1岁， 2020年6月确诊急性髄系白血病，行5个疗程化疗，12月结疗。TP53基因突变50%多，每疗骨穿都缓解，很多文献报道TP53基因预后不是很好，大多都需要进行移植，当时也考虑过给孩子移植，治疗医院的主任说缓解很好不需要移植。请问：

（1） 现在都在纠结这个基因到底要不要移植？

（2） 孩子结疗了免疫力不是很好，每个月都会感冒发烧，怎样提高孩子的免疫力？

A：（1）关于TP53基因突变，首先要确定突变位点是否有影响生物学功能，另外要看白血病的类型，还要看是不是遗传下来的。

可以通过再做一次患儿的TP53基因是否突变或者父母两个人的TP53基因检测。一般髓系白血病停药1年后很少复发，现在已经8个月了，建议再观察。

（2）查一下免疫球蛋白，偏低的话可以用静脉丙种球蛋白。

Q：男孩，5岁，刚确诊。6月26日孩子因为淋巴结肿大，去医院检查，发现白细胞为31.6，血小板为31，7月1日被确诊为急性淋巴细胞白血病。目前治疗在诱导期。

请问：基因检测发现TP53发生突变，想问问此基因突变会不会对后续治疗产生不好的影响？会不会后期容易复发？这个基因突变在治疗过程中会转阴么？

A：关于TP53基因突变，首先要确定突变位点是否有影响生物学功能，另外要看白血病的类型，还要看是不是遗传下来的。

可以通过缓解后再做一次患儿的TP53基因是否突变或者父母两个人的TP53基因检测。

治疗反应（MRD）更加重要。基因突变在治疗过程是否会转阴也要看白血病细胞对化疗的反应，还要看是不是遗传下来的。

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Q：女孩，3岁，发病年龄2岁，白血病，目前正在治疗中。2020年6月23日确诊M2高危（HLXB9-ETV6, KRAS ,NF1,PTPN11突变），4个疗程均缓解，基因转阴，除首个疗程D22部分缓解（原始细胞6.5% MRD 7.75%），D28（原始细胞4% MRD 1.37%），同年12月18日移植。移植后半年，嵌合总在95-97，这次7月12日查，嵌合全血降低到91.9，T细胞涨到97。
请问：嵌合降低是复发的前兆吗？需要做哪些检查，嵌合降低如何处理？目前是打阿扎，回输了2ml。若复发有什么好方案？

A：建议查一下HLXB9-ETV6融合基因定量，假如有既往标本的话也可以查一下每一个疗程前HLXB9-ETV6融合基因定量。


问答整理 | 唐清
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙