陈静教授：儿童白血病移植专场

对于儿童白血病来说，除了化疗以外，另一大治疗手段就是造血干细胞移植。那么哪些白血病患儿需要做移植？移植能给孩子带来什么呢？来听专家讲讲吧！


本周《专家来了》栏目邀请的嘉宾上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科陈静教授，进行儿童白血病移植专场答疑，赶快点击预约，第一时间接收开播提醒吧！

Q: 要不要考虑给孩子存脐带血？

A: 个人来说，我觉得脐带血是值得冻存的，因为它有丰富的干细胞，可以作为干细胞的来源之一。但是我主张的不是自己存，而是捐给公共的脐血库。

现在有一些不实宣传，说存一份脐血就能有份保障。但其实患白血病以后，做脐血移植，用的肯定不是自己的脐血，因为这就相当于自体移植了，自体移植对儿童白血病是没有用的。

脐带血确实可以用在白血病治疗，但治的是别人的白血病，不是治自己的，家庭成员用的概率也是很小的，概念上面不要混淆。好多先天性的疾病也是不能用自己的脐带血来做移植的，因为基因本身就有问题。偶尔也有自己用到的案例，比如患上了后天性的再生障碍性贫血做自体移植的，但这种案例全国都不到10例，概率实在是太小了。

总之，存还是不存？要存——建议存给公共库，自己不用掏钱。

当然，如果经济条件很好，自己存一份也没有坏处。脐血除了干细胞以外，还有好多其他细胞，随着医学进步，说不定十年、二十年以后发现脐带血又有其他更大的作用。

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Q: 移植对孩子以后的生活有什么影响？还有没有生育能力？

A: 移植前，我们都会详细跟家长谈这个问题，告知移植的影响，生育力也是很重要的一部分。因为儿童白血病的移植要做清髓性的预处理，把骨髓清除掉，也就是说用的化疗、放疗的剂量都比较大，否则复发率就比较高。其他一些病，比如再障，本身骨髓就衰竭，预处理相对会弱一点。越强的预处理，对生育能力的影响就越大。

另一方面，接受移植时的年龄、性别，也是有影响的。女性比男性的影响要大，因为卵子的储存量有限，跟精子的数量没法比，所以对女性的影响要远大于男性。在年龄方面，青春期进行移植的影响比其他年龄更大。所以，青春期的女孩如果因白血病做移植，基本上生育能力全部都丧失了。其他的情况，大部分生育能力也会受到很大的影响。

至于有没有月经及性生活也是家长常问的。客观数据上，性生活数据很少，也没有相关报道；但是没有月经、没有生育能力的情况，国外的很多文献及问卷调查都有这样的数据，所以在移植前我们都会跟家长讲清楚。

幸运的是，现在也有一些生殖力的保护手段。女孩可以先把卵巢取出来冻存，移植后再在合适的时机把卵巢移植回来、也可以起到补充雌激素的作用。如果孩子已经到了青春期，可以直接保存卵子或精子，那是更好的办法。

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Q: 儿童急淋需要移植的大概比例占多少？

A: 不同的协作组、不同的单位，甚至儿科和成人科之间，对指征的考虑都会有一些偏差，总体来说儿童急淋的移植比例不会超过10%，大概在5%左右。我们前面提到，在CCCG的数据中，高危组的比例是2%，这2%是建议移植的，另外就是复发的病人可能建议移植。

但也不是所有的复发病人都建议移植，比如第一次复发比较晚、在停药6个月以后才复发的B急淋病人，还有不是早期复发的脑白（中枢神经系统白血病）病人、睾白（睾丸白血病）病人，这些一般也不需要移植，因为这类病人经过化疗还是有比较大的治愈机会，我们建议儿童能不移植尽量不移植。

有些人可能会问：既然CAR-T治疗这么有效，是不是以后就不需要做移植了？其实CAR-T和移植并不是互为竞争关系的治疗手段，而是相当于多了一个武器。

实际情况是，自从CAR-T出现以后，我们中心的急淋病人做移植的更多了，因为得益于CAR-T治疗，有些复发难治、在以往没有任何机会的病人又有了新的可能。

我们中心去年移植的数量比前几年增加了大概20%，但是，只有白血病的移植比例增加，其他病种的移植比例全都减少了。这是因为更多经过CAR-T治疗后的病人急于移植，使得其他病种的移植受到了限制。我们中心大概CAR-T后只有一半的病人会桥接移植治疗，另外一半的病人是保持观察，不做移植的。

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Q: 在移植的指征上，对于孩子年龄有没有基本的原则？

A: 是否移植对不同的病种需要考虑不同的指征，急性淋巴细胞白血病是白血病里研究最透彻、移植指征制定最严密的病种，我们以它为例。

急性淋巴细胞白血病的移植指征包括各个方面的预后不良因素，比如发病年龄大于10岁 、属于T细胞白血病、有特定基因异常以及治疗反应不佳（指1-2个疗程后白血病微小残留没有达到理想效果）。以上各项指征综合起来如果达到了一个限定值，我们就会定到高危组，建议移植。但其实在CCCG（中国急淋多中心协作组，CCCG-ALL-2015）的数据中，高危组的病人只占到儿童急淋的2%。

年龄稍大些的孩子可能会去成人血液科就医，成人科的移植指征相对比较宽松，因为成人急淋疗效很差，化疗力度相对也较儿科轻些，单靠化疗治愈的把握低，儿科的治疗方案主要还是化疗。

国内对于儿科接诊的年龄段是不统一的，我们上海儿童医学中心接诊所有18岁以下的患者，有些中心是12岁或者14岁以下，甚至有些地方由于儿童血液科不太成熟，也有七八岁就到成人科就医的情况，这些病人如果采用成人的治疗方案，做移植会更普遍些。

所以在评估移植指征时，我们经常和成人科共同讨论方案，希望尽可能少的孩子做移植。假如移植的疗效相比化疗没有提高10% ~20%以上，我们就不建议孩子做移植，因为移植和化疗后的生活质量还是有很大差别。

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Q: 急淋B中危型，有MLL的融合基因，现在第三年，睾白复发了，正在做CAR-T，做完CAR-T后还需要移植吗？

A: 从我国整体的经验来看，CAR-T作为一种桥接移植的治疗手段，缓解率很高，基本上90-95%以上都能达到缓解。

CAR-T是一种非常有效的治疗手段，只要能找到肿瘤细胞的靶点，即使对普通化疗再不敏感的病人，缓解的希望也是很大的，但是目前来说，长期生存并且不复发的数据还是不够。目前我国大多数的中心都是把CAR-T作为桥接移植的手段来考虑的，但我们中心还是希望孩子能尽量在不移植的前提下获得更高质量的治愈。

CAR-T治疗出现了以后，我们也在探索什么样的病人做完CAR-T后不移植也可以治愈，相关文章刚刚发表，我们认为只要家长愿意，大部分患儿是可以尝试不移植的。

除了评估CAR-T后的直接疗效，我们也会观察一些指标，比如B细胞的数量。CAR-T治疗后，正常的B细胞会缺乏，因为CD19也在正常B细胞上表达，所以只要CAR-T细胞持续作用，B细胞数量恢复所需要的时间会更长。我们的结论是，如果B细胞数量在半年内还没有很好地恢复，其实算是好消息，因为它预示着这些病人复发的可能性更低。

当然这个指标不适用于所有病人，比如伴有MLL重排的白血病，这类白血病具有特殊性，它既有往淋系进展的、也有往髓系或混合型白血病进展的。而CAR-T治疗只针对淋系的肿瘤细胞，对于髓系的肿瘤细胞治疗效果不明显，所以这类白血病经过CAR-T治疗后可能会进展成急非淋，这在我国以及国际上都有类似的案例。因此只要是伴有MLL重排的病人，CAR-T治疗以后都会桥接移植治疗。

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Q: T淋母复发后，做了CAR-T再移植的生存率怎么样？

A: 生存率不仅取决于缓解的质量，还和复发的次数以及供体的类型有关。如果只是一次复发，并且缓解的质量很好，生存率大概在70%左右。如果复发过好几次，或者缓解的质量不够理想，相应的生存率也会降低。

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Q: 8岁女孩髓系M2，移植6个月以后，还有0.3%的残留，现在在吃维奈克拉，有没有更好的办法？

A: 移植后预防复发是一个重大课题，有很多方法。其中比较特别的是供体淋巴细胞的输注，它的前提是移植后6个月没有明显的移植物抗宿主病，并且不是脐带血移植，因为脐带血一般用完后没有供体淋巴细胞可以输注。

移植后没排异的情况下可以进行供体淋巴细胞的输注，产生一定的移植物抗肿瘤作用。这个是比较有效、也是在移植病人身上比较常用的特殊方法。

除此以外，预防复发就要看疾病的特点了。维奈克拉是一个比较广谱的药，应该比较有效。对于有FLT3-ITD或者BCR-ABL突变的病人，靶向治疗是非常有效的。

另外，还有预防性的去甲基化治疗。对于髓系白血病，阿扎胞苷或地西他滨被证明是比较有效的防止复发的措施。所以我们中心一般也是在移植后血象恢复了以后，三个月之内就开始使用阿扎胞苷，一个月为一疗程，大概用到移植后一年，复发率会减少10%~20%。

如果已经复发了，化疗、干扰素、白介素II等等，都有一定的抗肿瘤作用。相对来说髓系白血病的治疗手段比较有限，淋巴细胞白血病还可以考虑做CAR-T治疗。只要有靶点，CAR-T还是一个比较好的治疗武器。

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Q: 小孩或者青少年捐献干细胞，会不会对身体有影响？

A: 家里一个孩子生病了，另一个孩子也还小就要做供者，作为父母肯定很心疼，通常都不太愿意让同胞来作为供体。

实际上在安全性上是没有问题的，对身体没什么影响。虽然现在基本不捐骨髓，都是捐外周血，会轻松很多，但是对于很小的孩子也还是一种比较大的痛苦，而且如果孩子不配合，采集往往要用三个小时，伴随着孩子哭闹，家长总是非常心疼的。

但是从移植的效果来说，如果找到了全相合的供体，移植相当于已经成功了一半。比如对于再生障碍性贫血的患者，如果有全相合的同胞作为供体做移植，成功率在95%以上，其他任何普通的治疗是没法比的。所以我觉得从长远来看，暂时的皮肉痛苦还是值得的。

对于供者年龄没有下限，只要血管通路没问题都是可以的，我们做过最小的供者只有一岁。但是如果同胞也只有半相合，一般也不会用孩子当供体，尽量用父母。

Q&A

Q:男孩，3岁，急淋白血病，已结疗。6个月时确诊，1岁7个月时复发，在上海儿童医学中心做了CAR-T后移植，请问：
（1）听您说移植后生活质量会差一些，是指长期还是远期呢？
（2）这么小的孩子，对生育和内分泌影响大么？

A: 是的，长期生存质量一般会一定程度的影响。从概率上说，这么小比青春期的影响小些，男孩比女孩影响小些。

Q:男孩，3岁，白血病，已结疗，做了化疗和移植。请问：孩子体液免疫未恢复正常，现感染新冠，应该怎么办？

A: 新冠没有特别的治疗，如果移植后不久，病情比较严重，可以尝试PAXLOVID治疗，转阴会快些，但对排异药会有些影响，使用中需要注意。对大多数儿童来说，新冠症状都是比较轻的，都能安全度过。

Q:男孩，10岁，伯基特淋巴瘤，目前第4疗，大剂量化疗中。全外显子测序没有TP53突变，有CCND3、RHOA，请问：是不是代表没有突变？

A: 只是代表没有TP53而已，CCND3、RHOA是否属于突变需要看具体报告。突变只是提供了肿瘤监测的标记，大多数预后并不一定相关。当然TP53是属于比较差的。

Q:男孩，11岁，急性髓系白血病M4，化疗三疗结束，缓解。基因突变FLT3－ITD，眼睛有浸润，请问：有FLT3－ITD必须要移植吗？

A: 严格意义上来说不是一定，COG要求FLT3/IT大于0.1%，美国圣裘德儿童研究医院要求合并NUP98-NSD或WT1,个人认为一个疗程缓解质量高可以不移植试试联合靶向治疗。总之基因方面比较复杂，国内估计大部分中心界定要移植。另外，供体很理想的话移植也是积极考虑的。

免责声明：

因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

文字整理 | 孙天娇、刘勇

一审编辑 | 夏雨

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