手术切除实体瘤会有哪些风险？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第102期，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属新华医院小儿血液肿瘤科袁晓军主任，为我们解答关于“儿童肿瘤的综合治疗”方面的问题。

​

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：男孩，3岁，神经母细胞瘤四期高危，3月2日刚刚手术，上一疗第四疗1月29日至1月31日。原发灶是肾上腺，骨髓转移阴性，有肝转移。

        请问：现在拖疗了，手术恢复一点是否应该立即上疗？或者有其他治疗方案？

        A：一般而言术后7-10天左右，如果手术伤口愈合良好、没有发烧，孩子的整体情况还可以的话，是可以上化疗了。

        鉴于是IV期高危的神经母细胞瘤，及时给与术后化疗就显得更加重要！考虑到上一疗程距今已40多天，如果情况允许，建议尽快化疗。

        提醒的是，如果前几个化疗后，血象跌得非常严重，这次化疗药物的剂量可酌情减少（比如给与75%剂量，具体和您的主治医师协商）；否则，就可以按照原来方案的标准剂量化疗。

02

        Q：女孩，1岁，肿瘤原发肾上腺，病理穿刺为神经母细胞瘤，腹膜后淋巴转移。穿刺后第二天转移到脖子。已经化了两个疗，脖子转移灶现在还有3.5×3厘米。病理Ki67：90%+。骨髓转移显示阴性。骨扫显示左侧颞骨岩部、右侧枕骨、多个腰椎、双侧股骨代谢活跃。建议治疗后随诊。请问：

        （1）根据上述报告内容，是否骨转移了？

        （2）Ki67值越高，预后会越不好吗？

        （3）脖子的转移灶会随着化疗自己消掉吗？

        （4）18个月以下的四期高危治愈率大概多少呢？

        A：（1）骨扫描是判断有无骨转移的比较敏感的检查手段，但有一定的假阳性。从描述的骨扫描检查结果来看，可以肯定有多发部位的骨转移，可以用增强的磁共振来加以证实。

        （2）Ki67数值代表的是肿瘤细胞的增殖活性，一般而言恶性程度越高、肿瘤细胞长得越快，Ki67数值越大，但并不能代表预后越差。如果肿瘤细胞对化疗非常敏感，即使Ki67比较高，治疗效果也会很好的。

        （3）脖子的转移灶不可能是1天之内就发生的，但转移灶尤其是多发的转移灶通常是需要依靠化疗消灭的。

        对药物敏感的话，有的转移灶1个疗程就可以完全消失，但不同肿瘤和不同的人，疗效是有很大差异的。如果肿块在化疗好几个疗程后缩小仍不明显的话，会考虑可能是肿瘤产生了耐药性，建议更换化疗方案，必要时再次手术予以干预。

        （4）目前国内外数据显示：IV期神经母细胞瘤的5年总体生存率在20~40%左右，但无法预测某一个人的生存率，神经母细胞瘤的预后主要与发病年龄、肿瘤分期和分化程度、是否存在MYCN基因扩增等因素有关。

03

        Q：女孩，6岁，胰母细胞瘤。化疗了10个疗程，（顺铂+多柔比星）结疗3个月，最近晚上一直说肚脐疼，由于疫情，只做了彩超说没事。请问：

        （1）这肚脐疼是怎么回事？

        （2）要想进一步再做检查，都做什么？ 

        A：首先要排除由于大便不通畅（如便秘等）等原因引起的肚脐周围疼痛，平时注意多喝温开水，多吃一些苹果、蔬菜等粗纤维的食物和质量好的酸奶，如果超过3天没有大便，可用开塞露通便。

        由于有胰母细胞瘤的原发疾病，刚刚结疗3个月，建议每个月查一次血AFP（甲胎蛋白）和腹部B超，每3个月做一次腹部增强磁共振。如果B超说没事，可以做一下腹部磁共振，注意一定要做增强磁共振。

04

        Q：女孩，8岁，小儿卵黄囊瘤，经过五个疗程化疗，目前各指标均达正常，按方案应该是六个疗程后进行手术切除肿瘤。请问：

        （1）小儿卵黄囊瘤是生殖细胞肿瘤中的一种吗？

        （2）手术切除实体瘤会有哪些风险？

        （3）手术后还应怎样治疗？复发的概率多大？

        A：（1）卵黄囊瘤是属于生殖细胞肿瘤中恶性程度非常高的一种肿瘤；

        （2）要根据肿瘤发生的部位和累及的范围而定，比如是否侵犯周围脏器、血管、神经或浸润到椎管内等。如果存在上述情况做手术切除时，就有可能会发生损伤周围脏器、大出血、神经损伤、瘫痪等风险，因此当医生判断无法完整切除肿块时，会先给与化疗，待肿块缩小后再手术切除，则发生上述风险的比例会大大降低。

        （3）为减少日后复发的风险，术后应继续化疗，针对卵黄囊瘤而言，应在CT或磁共振检查无肿块残留、并且甲胎蛋白（AFP）连续3次阴性后可考虑结疗。卵黄囊瘤的治疗原则是手术与化疗联合治疗，如果出现无法手术完整切，且对化疗不敏感（调整方案后，肿块仍没有完全消失）时，再由放疗科医生综合评估，决定是否需要联合局部放疗。

05

        Q：女孩，2岁，肝脏肿瘤，肿瘤在肝中叶，手术完全切除，包膜完整，术前甲胎蛋白279，术后7.09，上疗前做了PET-CT肝门中间有淋巴结怀疑是否转移，左胸廓也有1.5cm的小结节，用的低危组C5V方案化疗，四疗前做了CT正常，现在五疗结束，甲胎蛋白一直在2—3左右。请问：

        ( 1 ) 甲胎蛋白一直这样正常吗？不会降了吗？

        ( 2 ) 她这样治愈率高吗？结疗后要吃什么药预防复发吗？

        A：（1）甲胎蛋白2-3ng/ml属于正常范围，不必过于担心；

        （2）低危的肝母细胞瘤预后较好，但结疗后一定要定期复查、随访，不需要口服药物预防。

06

        Q：男孩，2岁，肾脏肿瘤。孩子在孕期36周时发现右肾上极包块，两岁半复查发现包块长大，且开始发烧，怀疑肾肿瘤所致，做了右肾切除。病理先天性中胚层肾瘤，术后没化疗。两个月后，孩子又发烧不退，检查发现复发转移了。做了基因检测，报告还没出，有可能NTRK基因融合。

        请问：孩子现在多部位转移，化疗三次效果不明显，有好的治疗方法吗？

        A：对于大多数先天性中胚层肾瘤（CMN）的孩子来讲，仅仅采用手术切除就可以完全治愈，长期生存率可达到95%。但少数CMN患儿会复发，且大部分是细胞型CMN，常伴有ETV6-NTRK融合基因。如果以前没有化疗过，可以先试用更生霉素+长春新碱化疗，效果不佳者，可改用ICE方案化疗。

07

        Q：女孩，11岁，2019年4月发现颈部硬块确诊为霍奇金淋巴瘤结节硬化型二期中危，7月底在苏州完成ABVE-PC 5个疗程结疗，8月在上海完成放疗13次，2019年11月底进行增强磁共振复查良好。请问： 

        （1）孩子偶尔在紧张时手和脚很痒，站时间长时小腿也会很痒，请问是什么原因？

        （2）孩子本来在2020年2月底需要第二次增强磁共振复查，目前疫情期间是否可以到上海新华医院复查？还是可以等等延期再去？

        （3）目前放疗结束已经6个月了，是否需要做一些免疫力等相关检查？

        A：（1）孩子在紧张或长时间站立时手脚和小腿会很痒，或许和肌肉紧张、神经敏感有关，但与原发肿瘤关系不大，适当活动或放松即可缓解。

        （2）随着疫情的控制，进入3月份，新华医院的门诊和检查已逐渐恢复，且目前江浙沪三地的健康码是通用的，如果没有新冠肺炎的流行病学接触史，距离上次复查已经超过3个月，是可以到上海来复查了。

        （3）可以查一下细胞免疫和体液免疫功能。

08

        Q：女孩，6岁，孩子是ALK阳性间变大细胞淋巴瘤，用的是B-NHL-2009化疗方案，化疗了八个疗程（中间加了两个CC疗程），结疗完两个月做的PET-CT检查，已经完全缓解，无活性，现在已经一年多了。请问： 

        （1）孩子每次复查时乳酸脱氢酶都偏高一百多，血清铁蛋白，最高时一千多，现在还是五百多，这两个值正常吗？是否是肿瘤复发的参考值？

        （2）维持治疗的话，有什么方案？ 

        （3）长春地辛和长春花碱有什么区别？

        （4）外周血的ALK基因检查和骨髓的ALK基因检查都要一起做吗？ 

        A：（1）乳酸脱氢酶（LDH）和铁蛋白可作为淋巴瘤粗略的肿瘤指标，通常当LDH（尤其是发病时）大于正常值范围的2倍以上时，提示体内的肿瘤负荷比较大，开始化疗时要警惕肿瘤溶解综合征的发生，如处理不好，可危及生命。

        肿瘤缓解后LDH明显升高，需警惕肿瘤复发，但仅凭LDH一个指标是不能确诊是否复发的。铁蛋白的受影响因素较多，摄入铁较多、输血较多、肿块较大等都可使铁蛋白升高，需要结合病程和治疗情况具体分析。

        （2）B-NHL-2009化疗方案对于间变大细胞淋巴瘤是没有维持治疗的。但各地的化疗方案不尽相同，北京儿童医院张永红教授牵头的淋巴瘤协作组所使用的方案采用长春花碱维持治疗。

        （3）长春地辛和长春花碱虽然都是长春碱类药物，但二者是完全不同的药物，不能相互替代。

        （4）建议在随访时外周血的ALK基因检查和骨髓的ALK基因检查都要一起做。

09

        Q：男孩，1岁，神经母细胞瘤4-4s期，患儿4个半月确诊，原发部位左肾上腺，肝部、后腹膜淋巴结有多发转移。现10个半月，经历8次化疗，1次手术，现处于结疗评估状态。6疗后，经医生阅片，治疗效果很理想，建议坚持完成治疗计划，定期随访。请问： 

        （1）1岁以下低危到中危的患儿，服用维甲酸的利弊是什么？是否建议服用？

        （2）5年无病生存率多少？

        A：（1）首先需要明确一个概念，IV期和IVs期神经母细胞瘤是完全不同的概念，IVs期必须同时满足以下条件：发病年龄小于12个月、原发部位可以完整切除、转移部位只能是肝脏、皮肤或少量骨髓转移。如果有后腹膜淋巴结有多发转移，应该属于IV期，而不是IVs期，后者较前者预后好很多。

        （2）按照国内的协作组方案，低危组不需要服用顺式维甲酸，而中危和高危组的孩子是需要服用的，目的是把化疗后可能残留的少量肿瘤细胞诱导分化成好的细胞，不再危及生命。

        （3）IVs的总体生存率接近于I、II期，可到80-90%左右，IV期则仅有20-40%，但这是群体发生率，具体到每个个体，还要具体分析。最重要的是规范治疗和随访，随访很重要。

10

        Q：女孩，1岁，神经母细胞瘤/分化差型，宝宝7个月开始治疗，前6次化疗是按照正常时间上的，第七次是推迟了两周上的，因为化疗的医院是新冠定点医院。

        请问：现在宝宝一岁一个月，我们还有最后一次化疗，是否要按照正常的时间去化疗？还是应该再往后推迟？如果要推迟，可以推迟多久？是否会对宝宝病情有影响？

        A：只要没有接触新冠肺炎患者或疑似病例，孩子的一般情况稳定，建议尽量去完成最后一个疗程的化疗，规范治疗对于孩子的长期预后很重要。

11

        Q：女孩，3岁，朗格汉斯细胞组织细胞增生症/单股骨受累，左股骨单骨损，手术后化疗，长春地辛6周诱导，3周维持，2019年8月停疗，现因疫情原因未复查。请问：

        （1）孩子1岁半之后的疫苗一直没打，什么情况下可以打疫苗？

        （2）没打的都需要补吗？如果需要䃼，应该怎么补？ 

        A：不同疾病以及接受的化疗强度不一样，恢复预防接种的时间略有差异。大部分血液肿瘤的孩子在停化疗6个月以后，如果没有并发严重感染的情况下，可以先从灭活疫苗开始接种，逐渐过渡到减活疫苗。

        对于接受异体造血干细胞移植的孩子，通常在移植后12个月或18个月，甚至24个月才能恢复疫苗接种，总的原则是在综合评估患儿身体状况和疫苗可预防疾病患病的风险下，考虑给予接种疫苗以预防相应的感染。

        对于您宝宝的情况，停化疗3个月以后可以接种灭活疫苗，在治疗结束6个月后可接种减毒活疫苗。原则上，计划免疫范围内的疫苗都应补接种。

12

        Q：男孩，4岁，孩子1岁5个月发现纵隔肿瘤（节细胞神经母细胞瘤），椎管有残留，术前三疗，术后五疗，放疗20次，2018年1月3日手术，2018年8月结束放疗，每三个月复查一次，2019年12月复查正常后，医生建议以后半年复查一次。请问：

        （1）从2019年8月份左右开始，孩子说肚子疼，查出肠系膜淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大和肿瘤有什么区别？

        （2）怎么样预防淋巴结肿大？要注意些什么事项？ 

        A：（1）肠系膜淋巴结肿大和肿瘤是2个完全不同的概念。引起肠系膜淋巴结肿大的原因很多，对于学龄前的孩子，最常见的原因是孩子好动，常常把喜欢的玩具放在嘴里、或者喜欢咬指甲，这样会把一些细菌带入肠道。

        而肠道淋巴结发挥着抗击细菌的卫士作用，所以可引起肿大，但通常小于2cm，且患儿一般情况好，腹痛可自行缓解，不影响孩子的生长发育。

        随着年龄的增长，不良生活习惯的纠正，这种情况会自发好转。但需要警惕的是，有时候，腹部恶性肿瘤可以浸润或转移，引起肠系膜淋巴结肿大，但一般会发现原发肿块。

        （2）注意事项：养成良好的生活习惯，当无法鉴别时，需要反复B超甚至腹部磁共振检查，并请专科医生诊治。

13

        Q：女孩，7岁，孩子在北京确诊的上颌窦尤文肉瘤，眼眶，上颌骨，蝶骨有点受损，在19年12月27号进行的第一次化疗，现已化疗4次，现约外科手术，外科说在颌面部不好切，大部分能切除。请问： 

        （1）如果手术切除不干净，还有必要手术吗？

        （2）如果手术了切除不干净，放疗是不是可以弥补手术的缺陷？

        （3）手术和不手术的预后有区别吗？

        A：（1）颌面部尤文肉瘤通常不易通过手术把肿块完整切除，明确诊断后，主要依靠化疗和局部放疗消灭肿瘤细胞，不必强求一定要手术切除干净。

        （2）见问题1的回答。

        （3）在治疗方面，尤文肉瘤的预后取决于是否接受了手术+化疗+放疗的综合治疗，任何单一手段治疗的效果都不好。手术的目的一是明确诊断，二是尽可能完整切除，当无法完整切除时，强行手术没有意义。

14

        Q：女孩，8岁，小腿腺泡型横纹肌肉瘤复发无转移，化疗十四次加局部放疗即将结疗。请问： 

        （1）如何有效降低复发率？

        （2）可以做维持治疗吗？如果可以用什么方案？

        A：（1）接受手术+化疗+局部放疗的规范治疗，并按时规律随访到至少停药后5年。

        （2）目前国内横纹肌肉瘤协作组的方案中，对于规范治疗的患者无需维持治疗。对于复发或难治性患者，完全是个体化治疗，为了控制病情，有学者认为可加用维持治疗，但方案不统一。

15

        Q：女孩，2岁，神经母细胞瘤-四期分化差，孩子十个月时确诊，右侧肾上腺原发，腹部淋巴结，盆腔淋巴结，颈部淋巴结转移。术前五次化疗，术后两次化疗。手术前做的PET-CT显示颈部淋巴结转移，颈部软组织核磁显示没有转移，五疗术后病理显示未见肿瘤浸润。

        请问：因为会直接影响孩子的分期，所以想确定她这个淋巴结到底属不属于转移的？为什么会出现这种情况？

        A：PET-CT对于肿瘤的诊断比较敏感，但存在一定的假阳性，比如一些炎症有时候也会被误认为是肿瘤或转移。

        这种情况下，建议请有经验的儿童肿瘤专业的影像科医生进行阅片，他们会参照孩子的病史和多次影像学检查进行动态比较，才能得出比较可靠的结论。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        问答整理 | 王涵一

        责编 | 左佳

        排版 | 冯橙橙

        校对 | 姜姜