董岿然教授：肿瘤患儿如何应对新冠？

       儿童不是成人的缩小版，儿童有儿童的特点，特别是不能照搬成人的经验来对儿童恶性肿瘤进行诊治。尤其是现在防疫政策调整后，肿瘤患儿应该如何做好防范、应对新冠挑战呢？

       本周《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是复旦大学附属儿科医院肿瘤外科主任董岿然教授，进行儿童实体肿瘤专场答疑，赶快关注向日葵儿童视频号，第一时间接收开播提醒吧！

       哪些因素会影响儿童肿瘤的预后呢？

       有三个重要因素。

       第一是危险度的分组，一般危险度分组越高疗效越差。危险度分组包括高危、中危、低危，分组需要综合很多因素和指标，由专科医生来评估，与孩子的肿瘤分期、生长部位、发病年龄、性别、免疫表型、病理类型、基因突变等都有关。近年来，儿童白血病和实体肿瘤的预后越来越好，就是因为所有儿童肿瘤都是按照不同危险度来进行治疗的，现在有些成人肿瘤的治疗也在学习儿童肿瘤治疗中的危险度分组。

       
       第二，是否接受规范治疗是影响治疗效果的一个非常重要的因素。

       
       第三，治疗反应是否敏感有效也是决定预后的一个关键因素。患相同的病，肿瘤分期危险度相同，甚至经同一位医生治疗的情况下，为什么有些孩子的治疗效果就没有其他孩子好？这是因为每个人都有自己的基因表达，对药物的敏感性不同。

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       Q：新冠疫情防控调整后，肿瘤患儿如何做好防护？如果感染会影响治疗和预后吗？

       A：疫情防控调整后，肿瘤患儿是易感群体。刚刚确诊肿瘤、还没接受化疗的儿童，只要身体状况不是太差（需由临床医生给出判断），还具有免疫应答能力的情况下，可以接种疫苗。

       如果患儿感染了新冠，应该也能在5天左右康复。对于在化疗期间感染的孩子，只要没有严重的骨髓抑制，一般4-7天也能恢复。

       对于儿童，从出现症状到完全核酸转阴需要比较长的时间，这个期间要注意观察孩子的身体状况，同时家人也要注意防护。实体瘤化疗期间一般骨髓抑制并不是很严重，因此新冠感染期间，在抗原转阴，基本康复后也可以进行化疗。

       如果孩子是在病情非常严重的情况下感染新冠，可能没有很强的免疫反应，有些症状反而不会表现出来，可能骨髓逐渐恢复以后，才会有症状出现。这部分孩子体内病毒存在的时间可能会更长，需要跟医生沟通好，随时注意孩子情况。

       总而言之，如今的奥密克戎病毒由于毒力的减弱，对肿瘤患儿的直接影响比较小，只有情况严重时才会造成一定的问题。如果患儿感染，只要针对症状进行治疗，退烧及营养支持做到位，基本都可以安然度过。

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       Q：补充维生素、补充营养有必要吗？

       A：现在的情况下建议补充一些复合维生素，或者多吃一些水果。大剂量维生素C对病毒免疫有一定帮助是比较明确的。

       另外要特别注意营养，尤其是化疗期间胃口很差的孩子，在营养补充上一定要多动脑筋，包括可以使用一些营养蛋白粉、水解营养补品等。

       很多肿瘤患儿难以接受管饲营养，也就是大家常说的“下胃管”。但其实以前我去国外参观学习的时候发现，他们的肿瘤外科病房，一半以上的孩子是带着营养管治疗的。

       而国内的肿瘤患儿家长都有一个根深蒂固的概念，就是吃得不好才放管子。我在病房经常看家长威胁吓唬孩子：“不好好吃饭，就给你下管子！”这绝对是错误的观念，一定要纠正过来。

       下胃管、做胃造瘘并不是一种惩罚。因为肿瘤患儿都特别需要营养，不论是抗肿瘤、承受化疗，还是应对现在的奥密克戎病毒，都需要强大的营养。肿瘤是一个消耗性的疾病，很多孩子本来就比较瘦，放化疗以后胃口更差，简直是瘦到皮包骨头。这样的情况光吃三顿饭是不够的，需要补充额外的营养。

       中国有一句俗话叫“马无夜草不肥”。除了三顿饭以外，利用好晚上睡觉的8个多小时的时间，通过管饲给予持续的营养输入，对改善孩子身体状况非常有用。

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       Q：膀胱横纹肌肉瘤要不要手术？

       A：主要看膀胱横纹肌肉瘤的部位。一般来说如果不影响膀胱三角，也就是不影响到膀胱排尿的位置，尤其是输尿管开口的位置，主张根治性切除。

       而对于男孩子前列腺部或者膀胱颈部的横纹肌肉瘤、女孩子阴道和尿道的横纹肌肉瘤，在过去一般是使用膀胱全切手术，但这对泌尿生殖系统功能影响较大，现在已经不主张手术，将方案替换为了化疗加放疗。

       前列腺部横纹肌肉瘤目前推荐后装放疗或者插植放疗； 儿童基本不赞成用粒子放疗，危害性较大。化疗加放疗可以接近手术效果且可以保器官功能。

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       Q：肾透明细胞肉瘤三期，生存率如何？

       A：肾透明细胞肉瘤三期可能出现两种情况，一种是溃破，还有一种是对侧的淋巴结出现转移。肾透明细胞肉瘤对放疗敏感度不高，所以手术比较重要。如果手术切得比较干净，还是有一定的生存率的；如果是三期，需要定期随访；如果有复发甚至转移灶，则治愈率比较差。

       三期化疗要用重一点，放疗建议在术后一周之内进行。如果有残留的话，确实生存率不高，需要在治疗上做更积极的处理。

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       Q：卵黄囊瘤的综合治愈率是多少？治愈了能跟正常人一样生活吗？

       A：总体来说，卵黄囊瘤（以及其他生殖细胞肿瘤）是对化疗敏感的肿瘤，治愈率很高。但也需要一个综合性的治疗，包括化疗、手术，以及根据情况决定是否放疗。

       卵黄囊瘤是一种生殖细胞肿瘤，所有可能发生生殖细胞肿瘤的地方都可能有卵黄囊瘤，如果是女孩的阴道卵黄囊瘤，有的单纯通过化疗就可以完全治愈；其他类型的一般通过化疗后再手术来进行治疗。

       卵黄囊瘤的总体治愈率可以达到80%以上，确实也有个别再复发、治疗效果不理想的情况，但是很少。

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       Q：骨外的尤文肉瘤预后怎么样？

       A：总体来说，尤文氏肉瘤对化疗和放疗都敏感，总体治愈率在60%以上。

       尤文氏肉瘤如果发生在骨头，尤其是四肢，有些可以单纯使用放疗；如果发生在其他部位，一般进行综合治疗，考虑先化疗再进行手术，手术以后根据情况决定是否放疗，也可能再次化疗。

       30%的孩子可能会出现复发和转移的情况。如果是局部复发，再进行治疗还是有效果的，如果出现肺转移确实比较麻烦。根据最近的一些观点，肺转移可以进行手术治疗，再结合其他药物治疗也能有一定的效果。

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       Q：肝母细胞瘤破裂后，已做术前化疗两次，目前没有发现转移，后期转移风险高不高？

       A：肝母细胞瘤的破裂，以我经验来看问题不是太大，关键是需要化疗进行控制。

       胎儿型和胚胎型的肝母细胞瘤对化疗都比较敏感，经过积极的化疗以及手术，大部分可以治愈，肝母细胞瘤的总体治愈率已经达到75%以上。当然还有一些确实比较麻烦，所以综合性的规范化治疗还是很重要。

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       Q：节细胞神经母细胞瘤混杂型，术后有残留，听说化疗不太敏感？

       A：节细胞神经母细胞瘤化疗确实不太敏感，但混杂型的预后相对较好。如果术后有残留，保险起见，最好要进行化疗。如果病理中神经母细胞的比例不超过20%，并且Ki指数很低，可以继续观察；如果神经母细胞的比例超过20%、Ki指数偏高，建议继续化疗。

排版 | 夏雨

校对 | 姜姜