张伟令主任：什么是横纹肌肉瘤、上皮肉瘤、滑膜肉瘤?

　　其中，软组织肉瘤专场直播的主咖是中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员、首都医科大学附属北京同仁医院儿科的张伟令主任。

　　直播中干货满满，我们整理了众多家长关心的8大问题，一起来看看吧！

注：本文目的为疾病科普，不能代替医院就诊，具体治疗意见请咨询孩子的主管医生。

•　软组织肉瘤范围非常广，儿童中最常见的是软组织肉瘤，其它常见的还有上皮肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤等。

•　横纹肌肉瘤和横纹肌样瘤是两种不同的疾病，病理不同。且横纹肌样瘤更为罕见，预后也没有横纹肌肉瘤好。

•　软组织肉瘤患者有必要进行基因检测。基因检测对诊断通常是必要的，而且可以提示患者能否进行靶向治疗。

•　广义的软组织肉瘤基本都对血管生成的抑制剂敏感。

•　肿瘤的复发无法预防，但增加个人的免疫平衡，使身体免疫达到相对好的状态，对预防肿瘤是有意义的。

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Q：哪些儿童肿瘤属于软组织肉瘤？软组织肉瘤都是恶性的吗？

A：软组织肉瘤范围非常广，大部分起源于间叶组织。间叶组织包括皮肤、肌肉、血管、胸膜。广义来说，起源于骨头的骨肉瘤、尤文肉瘤也属于软组织肉瘤，但因为发病率比较高，所以把骨肉瘤、尤文肉瘤作为单独的疾病种类。

　　最常见的软组织肉瘤是横纹肌肉瘤。儿童横纹肌肉瘤约占软组织肉瘤的30%。其他常见的还有上皮肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤。

　　软组织肉瘤大部分都是恶性的，只有很少一部分是良性的。恶性和良性的诊断依赖病理检查结果。

　　以前认为婴儿型纤维肉瘤、炎性肌纤维母细胞瘤是良性的，但现在发现也有恶性倾向，治疗时有时需要加入化疗。

Q：横纹肌肉瘤和横纹肌样瘤分别是什么疾病？两者之间有关系吗？

A：横纹肌肉瘤和横纹肌样瘤都起源于间叶组织，但是这是两种不同的疾病。

　　首先从诊断上来说，两种疾病都靠病理检查结果做出诊断，病理切片的免疫组化是有些区别的：

　　横纹肌肉瘤是波形蛋白（vimentin）、肌红蛋白(myoglobin)阳性，横纹肌样瘤主要是波动蛋白阳性，肌红蛋白(myoglobin)阴性；细胞形态也不一样。

　　然后从发病率来看，横纹肌肉瘤占儿童软组织肉瘤的30%-40%，横纹肌样瘤是极为罕见的一种疾病，有国外报道也显示发病率非常低。

　　横纹肌样瘤最早在1978年被发现，最早诊断出的是肾横纹肌样瘤，发现有些肿瘤细胞有肌化的成分，但没有肾母细胞瘤的特征，所以就单独分类为肾横纹肌样瘤。后期在肾以外的组织发现了类似的病理免疫组化、基因方面特征的疾病，就称为肾外横纹肌样瘤。

　　横纹肌样瘤通常的发病部位包括四肢、头颈、腹部。大家知道的AT/RT（非典型畸胎样/横纹肌样瘤）就是头部的横纹肌样瘤，还有很多病人发病于肩膀、胳膊这些部位。

　　其次，横纹肌样瘤的恶性程度比横纹肌肉瘤更高一些，而且预后更差一些。横纹肌样瘤有个特殊的基因标记，INI1基因。在80%-90%的横纹肌样瘤里，这个基因都是缺失的，这是诊断的一个标志。

　　目前横纹肌肉瘤发病率高一些，所以治疗指南更加规范。横纹肌样瘤目前病例实际上很少，所以没有统一的治疗指南，自身的恶性程度高、加上治疗方面没有统一的共识，可能是横纹肌样瘤预后较差的原因。

Q：非典型畸胎样/横纹肌样瘤（AT/RT），是不是年龄越大预后越好？

A：没有。尽管横纹肌样瘤在儿童发病率比成人高一些，但在非典型畸胎样/横纹肌样瘤或横纹肌样瘤的预后方面，成人预后跟儿童没有统计学差异。

Q：软组织肉瘤有必要做基因检测吗？患儿家长可以要二胎吗？要二胎是否需要做什么特殊的检查？

A：首先，基因检测是有必要做的，因为多种软组织肉瘤的诊断都依靠基因检测。

　　如腺泡型横纹肌肉瘤，大部分有PAX3和PAX7的基因融合。再如上皮样肉瘤，是INI1基因阴性的。而横纹肌样瘤，诊断标准中有一条就是INI1基因缺失。

　　此外，基因检测对是否能用靶向治疗也有一些提示作用。

　　对于家长关心的是否遗传的问题，基因检测起码能提示，目前医学所知能够遗传的基因是否发生突变。全外显子检测结果是有一定提示作用的。

　　当然，如果基因检测结果为阴性，不能说明肯定不遗传，只能说明在医学现有认知看来，患儿的疾病不是胚系遗传而来，还是要查一下父母。

　　如果没有胚系的遗传，家长是可以要二胎的。目前没有什么特殊的对二胎的检查，就是做羊水筛查。

Q：目前国内外有软组织肉瘤的新药物或新疗法吗？分别针对的是哪些类型的软组织肉瘤？

A：软组织肉瘤的一线化疗药物是蒽环类药物（包括阿霉素、吡柔比星、表柔比星）和异环磷酰胺。其他新的药物，目前在软组织肉瘤方面，靶向药物、免疫药物的研究都非常火热。

　　关于这些药物和疗法分别针对哪类软组织肉瘤，还是要做基因检测。

　　广义的软组织肉瘤基本都对血管生成的抑制剂是敏感的，使用其他药物需要做相应的基因检测。比如有的肿瘤可能有TP53基因缺失，有的有BCR-ABL融合基因阳性，用药是不同的。

　　目前免疫治疗方面，黑色素瘤方面PD-1的使用，还有其他软组织肉瘤方面PD-1的使用，也是非常火热。我建议，如果想尝试使用PD-1，还是要做基因检测以及PD-1的免疫组化，包括肿瘤免疫负荷（TMB）、肿瘤微卫星不稳定性（MSI）。

　　但是，即使MSI提示能用PD-1的情况下，还是要做基因检测，检测是否有一些负向基因，或者超进展的基因。超进展基因就是指，你用了这个药，非但没起作用，反而使疾病进展了。有超进展基因的话，也不建议用PD-1。

Q：低年龄段尤文肉瘤的治疗方面，目前有没有新的突破？

A：尤文肉瘤治疗没有特别大的突破。现在基本方案还是长春新碱、环磷酰胺、吡柔比星、异环磷酰胺和依托泊苷交替使用，实际上这也是最最基本的方案。

　　其他药物，包括伊利替康、替莫唑胺、长春新碱、吉西他滨、紫杉醇，算是比较新的化疗药物。

　　靶向药物有一些尝试，其中血管生成抑制剂在成人和儿童中都比较有效，有很多病人在用。

Q：尤文肉瘤结疗后几年不复发，就算相对安全了？后期除了定期复查，还可以做哪些辅助治疗？

A：尤文肉瘤结疗后每2~3个月随访一次，要查一下影像学。尤文肉瘤没有特异的肿瘤标志物可用来检测。国际上公认，如果五年无病生存，没有复发迹象且生活质量很好，就算是治愈了。

　　如果全套治疗（包括放疗）都进行了，治疗满52或53周，没有什么特别的维持治疗。当然也有很多医生建议用一些药物，包括西罗莫司、长春新碱、环磷酰胺或者长春新碱联合环磷酰胺，维持治疗2~3个月，至多6个月。在美国儿童肿瘤协作组（COG）的治疗方案中，尤文肉瘤没有维持治疗方案，腺泡性横纹肌肉瘤有建议维持治疗。

A：尤文肉瘤治疗结束后，可以从哪些方面来观察防止复发？

Q：关于复发，防是防不住的，但还是要增加个人的免疫平衡。因为肿瘤形成的原因是整体免疫状态发生了失衡。对于人体，在营养等各方面，使身体免疫能达到相对好的状态，对预防肿瘤还是很有意义的。

　　谈免疫治疗时，大家常把健康的身体比喻成一个大花园，本来满是鲜花，整个花园中只有少量的野草；发生肿瘤，就相当于野草丛生，花就都枯萎了。

　　实际上传统治疗方法，包括化疗、放疗、手术，都是针对“野草”，而免疫治疗是针对“土壤”，要把“土壤”整个改变。这样，再经过化疗、放疗，把草给消除了，才能长出鲜花。

　　我们平时生活中也是一样的道理，使身体免疫达到相对好的状态，把自己身体改变成好的“土壤”。

　　同时，随访非常非常重要。每3个月要做一下影像检查，坚持五年。最后一年，可能每半年随访一次。

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内容整理 | 李锴森
编辑 | 严青
排版 | 博雅
校对 | 何飞