判断白血病预后的指标是什么？

6月1日，向日葵儿童视频号开启了新的直播栏目《专家来了》，邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间，进行疾病知识科普，同时回答家长关心的问题。

第6期邀请到的嘉宾是来自中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）儿童血液病诊疗中心的竺晓凡主任，整场直播气氛热烈，竺主任在一个半小时的时间里高强度输出，仍没能回答完家长的提问。我们又通过向日葵儿童小程序征集整理出19个有代表性的家长提问，请竺晓凡主任进行了答复，衷心感谢竺晓凡主任对患儿家庭的付出和帮助！

       Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

       Q：男孩，4岁，发病年龄3岁，急性髓系白血病，已结疗。共进行六个疗程的治疗，六个疗程中的骨穿结果都显示缓解。最近一次的骨穿结果显示骨髓完全缓解。CEBPA基因无突变，SRSF2基因无突变。已经开始维持治疗。请问：

       维持治疗方案选择口服化疗药还是阿糖胞苷加6MP治疗？

       A：目前主流观点急性髓系白血病不需要维持治疗，但如果您用的方案是含维持的治疗方案，应该听从医生的建议；或者是随机对照的临床方案，理论上是等效的。

02

       Q：男孩，4岁，发病年龄3岁，急性B淋巴细胞白血病中危，2018方案治疗中。33天完全缓解，没有特殊基因突变，所有疗程用药全量、没有拖疗。服用巯嘌呤维持半年了，白细胞一直没怎么降，基本都在3以上。巯嘌呤耐受好，但是巯嘌呤加量后，肝功就高，请问：

       （1）这种白细胞不降，肝功高的情况有什么好的办法？

       （2）这种情况对预后有什么影响？

       A:（1）可以调整MTX用量，同时如果ALT高于正常2倍以上，加用保肝药物。

       （2）总体上应该影响不大，但个体病例不好评价。

03

       Q：男孩，2岁，发病时13个月，急性髓系白血病M7型，已经完成3个疗的化疗，等待移植。一疗残留没有转阴，二疗残留0.11。请问：

       （1）M7移植后预后怎么样？

       （2）移植用脐血好，还是家属供体好？

       A：（1）以往的研究证明，化疗和移植疗效相似，但对于一些特殊基因异常的患者，移植也许获益。当然前提是化疗规范。

       （2）儿童移植，脐血可以替代家属，并且可以获得同样疗效。

04

       Q：男孩，9岁，发病年龄8岁，急性T淋巴细胞白血病中危。发病时白细胞400+，SIL-TAL1阳性，IL7R突变，7天至一疗结束MRD转阴，TCRY阳性。请问：

       （1）这些基因对预后影响大不大？

       （2）需要移植吗？

       A:（1）T急淋中危，化疗的总体生存率75%以上，主要看联合化疗19天和46天MRD（以2015方案为例），如果两个时间点MRD均为0，不考虑基因问题。

       （2）所有的急性淋巴细胞白血病初次获得缓解，不推荐做移植（真正高危患者除外）。

05

       Q：男孩，12岁，发病年龄11岁，急性T淋巴细胞白血病，大剂量甲氨蝶呤治疗中。第一次和第二次大剂量时的20小时血药浓度分别是126和144，48小时血药浓度都是0.89，正常出院；第三次大剂量的48小时血药浓度135，经过7天血滤，浓度降至0.67出院，在院外3日后再次住院。孩子现在尿量不多，多喝水肚子会涨。请问：

       可以进行第四次大剂量吗？

       A：肾功能彻底恢复后减量（通过肾图评估），不同方案中都会有相应规定，请跟主管医生仔细沟通交流。

06

       Q：男孩，7岁，发病年龄6岁，急性B淋巴细胞白血病中危，治疗中。19天残留0.06，融合基因Ph-like BCR JAK2阳性转阴，46天骨穿结果显示MRD转阴。请问:

       （1）这个基因是否复发率比其它的都高？具体是多少？

       （2）为什么没有针对这个基因的靶向药及其它的药物治疗呢？

       A：（1）在很多根据残留病监测调整危险度的方案中，与不带这个基因的B急淋相比疗效没有差异，长期无病生存80%以上。可以监测MRD调整治疗。

       （2）每个个体都有可能发生一些新的、罕见的基因，还没有进入根据每个不同基因进行设计药物的时代，在没有针对性靶向药物治疗时，传统化疗可以联合细胞免疫治疗。

07

       Q：男孩，8岁，发病时5岁8个月，急性B淋巴细胞白血病低危，治疗中。19天MRD 0.03，46天MRD转阴＜0.01，现进入大维持阶段，还有半年口服药就停药了。大维持后期白细胞就一直在3-4之间，巯嘌呤和甲氨蝶呤调整了好几次也没有太大变化。现在因为加药肝功高。请问：

       大维持这3个多月白细胞一直都在3-4之间，对预后有影响吗？

       A：可以调整MTX用量，同时如果ALT高于正常2倍以上，加用保肝药物。总体上应该影响不大，但个体病例不好评价。

08

       Q：男孩，4岁，发病年龄3岁，髓系白血病M2型中危，复发治疗中。初次发病时进行了8个疗的化疗，结疗后基因残留0.062%，吃靶向药索拉非尼不到三个月复发，复发时基因243.05%，2个疗后基因降为0.36。请问：

       移植复发率高吗？带着真菌感染肺炎移植风险大吗？

       A：是因为有FLT3基因阳性吃靶向药索拉非尼吗？这种情况第一次缓解就应该移植治疗。带着真菌感染移植风险大。

09

       Q：男孩，10岁，发病年龄9岁，急性T淋巴细胞白血病，CRLF2阳性，治疗中。治疗一直比较顺利，但前两个大剂量时血象低，没有服用巯嘌呤。刚确诊时白细胞200多，19天MRD小于0.01、基因转阴，二疗因为血象低，药量都减半了。请问：

       这个基因显示预后不好，是不是要做移植？

       A：第一次是在第19天MRD阴性缓解，代表对化疗药物治疗敏感，不需要在这个时期移植。

10

       Q：女孩，7岁，发病年龄6岁，急性B淋巴细胞白血病中危，治疗中。融合基因E2A_PBX1阳性，一疗后复查骨髓，19天、36天、46天MRD均为0，基因阴性，腰穿结果均阴性。现在已快完成大剂量甲氨蝶呤化疗，请问：

       这个基因阳性对以后复发影响大吗？易转移至中枢吗？

       A：总体5年生存率85%以上。个别病例有复发风险及中枢白血病风险。

11

       Q：男孩，9岁，发病年龄7岁，急性髓系白血病M2型，治疗中。KRAS、CEBPA、ASXL1、MSH6基因突变，目前已完成四个化疗，病情稳定。第一个疗后完全缓解。请问：

       （1）最后一个基因突变适合免疫治疗吗？

       （2）不移植，通过化疗可以治愈吗？

       （3）听说同一种病，不同医院化疗次数都不同，请问区别大吗？

       （4）每个化疗阶段需要注意什么？

       （5）后续的维持期中西医药结合可行吗？需要吃什么、吃多久？过程中需要注意什么？

       A：（1）髓系白血病目前没有成熟的免疫治疗。

       （2）如果一个疗程达完全缓解，不移植治愈机会约60%。

       （3）不同医院所执行的方案有差别，主流观点缓解后4个巩固治疗。

       （4）洁净饮食、预防感染。

       （5）本人没有中医药治疗的经验，如果没有特别不适，没有建议。

12

       Q：男孩，10岁，发病年龄9岁，髓系白血病M2型，已结疗。ETO伴KIT基因突变，WT1高表达，第一疗用DA方案诱导，还有残留2.7%，ETO定量7.73，WT1低表达，KIT转阴；第二疗改用NOPHO方案再次诱导，完全缓解，KIT基因阴性，WT1阳性，融合基因ETO还是阳性。现刚结疗，目前是KIT转阴，WT1阳性，ETO定量还有0.157，请问：

       需要移植吗？还是先吃达沙替尼，定期复查？

       A：如果有合适供者，建议移植；如果无合适供者建议停药第一年每1~2个月复查一次骨髓残留，一旦定量逐渐增高，建议移植。

13

       Q：女孩，4岁，发病年龄3岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤转移急性淋巴细胞白血病L2型，治疗中。纵隔占位。目前走化疗方案，19天、46天残留缓解，没有融合基因，6号染色体长臂缺失，请问：

       纵隔占位从开始的11cm到现在五个月过去了还有3cm，需要升危或者移植吗？

       A：可以按急性淋巴细胞白血病的中危方案继续治疗，定期评估，必要的情况下可以移植。

14

       Q：男孩，4岁，发病年龄3岁，治疗中。前期检查出CRLF2高表达，Ph-like一直是阴性，但是诱导疗结束时残留还有百分之0.01，之后用黄水+培门冬+环磷酰胺结束后残留才转阴，请问：

       影响预后吗？治愈率有多少？

       A：如果残留一直不转阴会有复发的风险，五年生存率在70%左右。

15

       Q：男孩，15岁，发病年龄14岁，急性B淋巴细胞白血病L2型，治疗中。融合基因阴性，MYC扩增阳性，加强核磁图像提示疑似脑白，脑脊液干净。之前做了泼尼松诱导，第一疗用的柔红霉素和培门冬，现在第二疗用的阿糖胞苷。请问：

       （1）MYC扩增阳性对预后有什么影响？是否会增加复发率？

       （2）是否确诊脑白？后续是否必须放疗？

       A：（1）单纯的MYC基因扩增对整体预后的影响不确定。

       （2）如果脑脊液无异常，没有神经系统异常表现，不能诊断脑白，需要影像学观察。

16

       Q：女孩，5岁，发病年龄3岁，急性B淋巴细胞白血病。CREBBP、KRAS错义点突变，染色体（46,XX［3］），融合基因阴性。确诊第18天MRD=4.5％；第37天0.45％，升高危（浙江方案）；第73天<0.01％。后续MRD持续阴性，但基因突变不转阴。请问：

       KRAS、CREBBP这类基因突变不转阴，对预后的影响如何？

       A：要看这两个基因KRAS、CREBBP是体细胞突变还是胚系突变，如果是胚系突变，永远不会转阴。是否对预后有影响也需要看突变形式。

17

       Q：男孩，2岁，发病时1岁3个月，急性B淋巴细胞白血病，基因MLL-AF9，用的是2018年的高危方案，15天MRD＜10-4，33天MRD＜10-4，基因33天转阴。现处于最后一个疗抑制期。请问：

       （1）听说这个基因预后不好，容易复发，是真的吗？

       （2）进入维持期时用不用注入贝林妥，或者提前做CAR-T？

       A：预后不好的基因也有40%~60%的患者通过化疗可以治愈；预后好的基因也有10%左右治疗复发。所以目前有效的指标看MRD，如果MRD是0，好的机会就大。如果MRD是0，做贝林妥，或者提前做CAR-T都缺少经验，一般也不推荐。

18

       Q：女孩，13岁，刚确诊，急性B淋巴细胞白血病中危，11号开始第一次化疗，融合基因BCR/ABL1阳性。除了化疗，同时吃靶向药达沙替尼。请问：

       （1）该融合基因阳性是不是预示着预后不良？

       （2）医生让一直吃达沙替尼至少3年，是否可以对预后有所改善？

       A:（1）ph阳性急淋以靶向药物治疗为主，化疗为辅，4年以上的生存80%以上。

       （2）如果达沙替尼耐受良好，需要持续服药至少2.5年。

19

       Q：男孩，12岁，急性B淋巴细胞白血病。19天MRD 7.76，46天0.01。做完加强疗后MRD变为0.16。第一个大剂量后MRD 0.06，做完第二个大剂量没做检查。没上第三个大剂量，用的贝林妥，用完一个28疗程后MRD清零，后面又跟着上了一个疗程的贝林妥，目前做完在家休息。请问：

       （1）如果第二个贝林妥疗程后MRD持续清零，是否可以继续用贝林妥巩固治疗？

       （2）如果不用贝林妥治疗，后续是怎样接化疗？

       （3）因为MRD，从中危转高危了，现在做移植是不是好一些呢？

       A：（1）如果条件允许可以完成至少三个周期贝林妥，理论上可以降低复发率。

       （2）如果不用贝林妥，后续继续化疗。

       （3）如果有合适供者，建议移植。