蔡娇阳医生：结疗后需要定期做哪些检查?
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童
责任编辑：admin
时间：2022-09-23
新冠疫情使很多家长就医咨询遭遇了巨大挑战，因此，从6月开始，我们的直播间开启了新的栏目《专家来了》，邀请国内顶尖科室的专家主任做客直播间，进行疾病知识科普，同时回答家长关心的问题。
上期《专家来了》有幸邀请到了上海儿童医学中心血液肿瘤科的蔡娇阳医生，一起探讨解答了远期随访相关问题。一起来回顾这场科普之旅吧~
以下为直播问答精选：
A：我们上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科的远期随访门诊现在沿用的是美国圣裘德儿童医院（St. Jude Children's Research Hospital）的模式，针对的是完成了全部治疗的患儿，即在血液肿瘤科确诊后5年/停药后2年，主管医生认为原发病已经不再需要干预的这部分孩子，就可以转诊到远期随访门诊继续随访，目的是早发现、早干预。一旦在远期随访门诊发现问题，就要及时转诊到对应的科室进行早期干预。比如需要接受激素替代治疗的孩子会转诊到内分泌门诊，有心功能问题的转诊到心脏科，有肺功能的问题转诊到呼吸科，有女孩子到年龄没来月经的转到内分泌科或妇科等。关于定期做哪些检查，因为结疗后主管医生对原发病的监测频率会明显降低，这时候就需要增加一些针对远期不良反应的筛查。我们远期随访医生会根据孩子的原发病、治疗方案、化疗剂量、接受化疗时的年龄、放疗部位、接受放疗时的年龄，还有是否接受过手术或造血干细胞移植等做一个治疗小结，据此制定远期随访的检查方案。远期随访的检查类似于体检，包括普通的胸片、心电图、 B超、肝肾功能、血常规、尿常规、血糖、血脂，还有生长激素、甲状腺激素，青春期的时候还会增加性激素的检测以及性腺B超。如果治疗时使用过蒽环类药物（即阿霉素、柔红霉素等）的累积剂量比较大，或用药时孩子的年龄比较小，或接受过胸部放疗，会推荐这些孩子每年做心脏彩超检查；如果蒽环类药物使用剂量比较小（＜200 mg/m2）、用药时年龄比较大（5岁以上）、且从未接受过胸部放疗，那就推荐每3-5年做一次心脏彩超即可。对于接受过烷化剂治疗（如环磷等）或特殊移植预处理方案的孩子，推荐每年做一次肺功能的检查。对于使用过铂类药物的孩子，尤其是5岁以下，或者颅脑接受过放疗的，建议还要做听力检查。这里的听力检查并不是简单地问孩子能不能听得见我们讲话，因为药物损害的主要是高频听力，孩子并不是完全听不到。所以我在门诊通常会问孩子的英语成绩怎么样、听力题答得好不好，因为孩子可能会表现为一些辅音字母的发音听不太清楚，这就需要专业的五官科医生做听力筛查，我们也会及时将孩子转诊到五官科。另外，骨密度检查、身高体重（筛查是否肥胖）、血压检查、眼科、口腔科检查都推荐每年做一次。还需要家长评估孩子的心理方面需不需要干预，可以去心理健康的门诊去做评估。总之，远期随访的检查包括了方方面面，检查的频率是每年一次，一般连续检查满10年，或者是到孩子18岁，就可以从远期随访门诊“毕业”。Q：孩子已经成年了，还能去看儿童医院的远期随访门诊吗？A：已经成年的大孩子也可以来远期随访门诊，先来就诊一次让我们给您一个治疗小结，涵盖既往治疗方案、某些药物的累积剂量、以及治疗过程中有没有发生过严重的事件（如进ICU重症监护）等。今后去看成人科医生时，医生看到小结就会注意避开某些药物的使用。比如，对于有肾功能受损的孩子，如单肾切除、做过腹部放疗、或接受过特殊药物化疗等的孩子，将来用药时就会尽量避免非甾体类消炎药（NSAIDS），因为它可能会加重肾功能的损害。还有一些药物会增加听力的损害，比如某些抗生素和利尿剂，如果孩子接受过头颅放疗或者使用过铂类药物，要尽量避免使用这些药物。所以，如果有这样一份小结在手里，就能知道大概要随访哪些内容，在当地就近治疗，每年体检就可以。将来去成人医院看病时，医生也能充分了解孩子原来的病史，用药时就会有所考虑。A：先说一下骨坏死的发生几率，主要跟孩子发病时的年龄有关。在大量使用激素的情况下，年龄大的孩子出现骨坏死的可能性较高，我们会通过磁共振检查来确认是否发生骨坏死。一旦发现，要么选择保守治疗，要么去骨科治疗。远期随访门诊不处理骨坏死，要转诊到骨科做相应的处理。以急性淋巴细胞白血病为例，美国的一项研究显示，如果开始治疗时孩子的年龄比较大，在16岁以上，那么此后20年骨坏死的累计发生率大概在2%-3%之间，还是比较高的。如果开始治疗时孩子的年龄比较小，在10岁以下，那么到治疗后20年时，骨坏死的累计发生率只有0.2%，所以家长也不用过分焦虑。Q：化疗和放疗会不会提高孩子未来得第二肿瘤的几率？A：很多家长都非常担心结疗后会不会复发的问题。结疗后，大家根据医生的要求，一开始2-3个月复查一次，逐渐过渡到3-6个月、半年、一年为周期来进行复查，通过肿瘤指标或者影像的磁共振、 CT等检查，就能够争取早发现复发的征兆。即使复发，也是要遵循早发现，早治疗的策略。而第二肿瘤是指在癌症治疗结束后至少两个月发生的另一种原发性癌症。第二肿瘤可能发生在治疗完成后的几个月或几年，它的类型在一定程度上取决于最初的癌症类型和癌症治疗。良性肿瘤（不是癌症）也可能发生。发生率高一些的第二肿瘤类型有血液系统肿瘤（如白血病）、甲状腺癌、乳腺癌及肉瘤等。总体来说，第二肿瘤的发生几率并不高，美国圣裘德儿童医院对20多年前未进行预防性头颅放疗的急性淋巴细胞白血病孩子的研究发现，没有使用预防性中枢放疗的孩子，远期第二肿瘤的发生风险并没有高于没得过肿瘤的普通人群。第二肿瘤的发生跟孩子的原发病及所接受的治疗是有相关性的，比如特殊的化疗药、高剂量的放疗等会提高它发生的风险。另外家族史也要关注，如果家族中有很多人患癌症，可能和某些特殊的基因有关。预防第二肿瘤的发生，疫苗接种还是比较重要的。首先是乙肝疫苗，中国是乙肝大国，在全部治疗结束后，免疫力恢复的情况下，医生会推荐接种乙肝疫苗。在此之前要检查乙肝两对半，如果已经没有乙肝抗体的保护、免疫力又允许的情况下，要尽快接种乙肝疫苗，能明显降低将来发生肝癌的可能性。16岁以上的女孩可以接种九价HPV疫苗，预防女性的生殖系统肿瘤。良好的生活习惯也能帮助降低第二肿瘤的发生，包括不要抽烟、酗酒，保持良好的饮食习惯，也要适当的运动等等。总之，减少发生第二肿瘤的风险，最重要的就是要做好随访，筛查，接种疫苗以及保持良好的生活习惯。
A：首先，打疫苗不是缺什么就补打什么。因为孩子在进行了化疗、放疗或移植之后，免疫力其实已经完全受损了，前面打过的疫苗基本上是失效了，但也不代表要把所有的疫苗都补打一遍。我们医院有血液肿瘤预防接种门诊，是跟上海市疾病预防控制中心合作的，可以开具推荐疫苗计划表，针对放疗、化疗以及移植后的病人有不同的疫苗接种推荐。不管是放疗、化疗、还是移植，接种时间是在所有的治疗结束以后一年。需要特别注意的是，移植的病人比较特殊，需要停用所有的抗排异药物和免疫抑制剂至少三个月后才可以接种。打疫苗之前一般要做肝肾功能、血常规、乙肝两对半、丙肝和免疫力检查，其中免疫力检查一般是查T细胞亚群和免疫球蛋白。通过这些检查可以看出细胞和体液免疫恢复情况和身体的整体情况，再据此判断是否可以开始接种疫苗。对于新冠疫苗，我们推荐满三周岁以后可以考虑接种灭活疫苗。
A：不同部位的肿瘤对孩子学习的影响是不同的。以脑瘤为例，脑部本身因疾病受损，手术、放疗等又加重了创伤，肯定会影响孩子神经认知功能，带来学习障碍、专注力异常、阅读障碍、记忆力受损等问题。如果把所有原发病对学习能力的影响程度排个序的话，脑瘤肯定排在第一位；第二位就是放疗过的急性淋巴细胞白血病，而且治疗中需要做的腰穿鞘注等，也是影响因素；最后是没有放疗过的白血病和一些不需要头部放疗的实体瘤，这些疾病的治疗对神经认知功能造成影响的可能性稍微小一些，但也不是说完全没有。国外有一些研究认为，运动、音乐都可以改善神经认知功能的损害。如果发现有些治疗相关的因素有较高风险，就要积极干预，比如说可以考虑尽早去特殊学校接受干预，越早干预效果会越好。除了神经认知功能的损害，社会心理方面的问题也需要关注，可能会表现为孩子特别情绪化、容易冲动、不守规矩等，甚至可能出现焦虑或抑郁等情况。我们医院最近做过一个调查研究，如果治疗时的年龄比较小，结束治疗之后有慢性疼痛史、或有睡眠问题、或电子屏幕接触时间过长的这三类孩子，相对来说出现社会心理问题的几率会偏高，因为他与外界交流和做运动的时间都比较少。如果发现有这些方面的倾向，我们推荐让孩子适当运动，国外已经有研究，适当的运动能够改善社会心理方面的问题。关于生长方面的问题，如果真的长不高，首先要确诊是什么原因造成的，可以去内分泌科进行筛查，比如做骨龄、激素等方面的检查。对于生长激素的使用，一方面要咨询内分泌科医生，另一方面家长也要在是否使用药物让孩子长高和药物的不良反应之间做一个取舍。国外有过研究，如果有脊柱放疗史或者脊柱因为疾病原因受到损害的（如朗格汉斯细胞组织细胞增生症等），即使使用生长激素也并不会长高。而且激素本身会不会有远期的不良反应，还无法确定。有研究报道在使用生长激素之后，第二肿瘤的发生几率会略微提高，但是随着时间的延长，和没有使用生长激素的人群发生第二肿瘤的几率又差不多了。
A：关于生殖的问题，因为整个性腺又受脑垂体的影响，所以无论是睾丸或卵巢的局部放疗，还是头颅的放疗，接受造血干细胞移植时使用的清髓预处理方案、全身照射（TBI）、一定累计剂量的烷化剂或重金属药物以及睾丸切除或者卵巢单侧切除手术，都可能会给生殖系统带来影响。具体会表现为性激素水平降低、青春期停滞，男孩子会精子减少，女孩子卵巢功能衰竭或者是不孕不育等，都是可能发生的。关于生殖力的保护，青春期女孩对于放化疗的耐受比青春期前要差，比如10Gy的卵巢放疗对于青春期女孩的性功能损伤属于高度危险，但是对于青春期前女孩是中等危险，所以对于生育力的保护，在原发病允许的情况下，要尽可能提前操作。女孩子的选择是多于男孩子的，既可以冻存卵巢也可以冻存卵子。需要提醒的是，不管是卵巢组织还是卵子冻存，一定要保证组织的健康，因为将来全部治疗好以后，这部分组织还会移植回来，所以保证健康、避免复发是第一位的。上海很多医院都可以做生殖力保护，如长征医院、新华医院、国际和平妇幼保健院都有生殖中心，我们上海儿童中心的肿瘤外科现在也可以做卵巢组织冻存。对于男孩来说，可以选择精子冻存。因为睾丸组织冻存技术没有那么成熟，目前还在临床研究阶段。对于已经出现问题的孩子，比如说该来月经的年龄迟迟没来，就需要内分泌科和妇科医生进行干预，比如进行雌激素的替代治疗。雌激素不只是用于生殖系统维持第二性征，就像到了更年期也要有一定雌激素的摄入，对骨质疏松、心脑血管都有好处，所以如果医生推荐使用的话，建议遵医嘱使用。A：一般没有特殊推荐。有些特殊情况下，比如有时候会给移植后的孩子进行丙球输注；还有就是接受了CAR-T细胞治疗的孩子，如果B细胞没有恢复，也是需要丙球输注的。但要注意丙球输注是针对以上特殊人群的，一般人群如果没有B细胞缺乏等免疫力问题，是不需要的。
