儿童脑瘤的免疫或靶向治疗有什么新进展？髓母细胞瘤术后缄默多久能恢复？

本周《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是上海交通大学医学院附属新华医院张晨冉教授，进行儿童脑肿瘤专场答疑，赶快关注向日葵儿童视频号，第一时间接收开播提醒吧！

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Q：颅咽管瘤手术切除了垂体柄，垂体功能会恢复吗？

A：切除垂体柄不影响垂体功能。

垂体分为前叶（腺垂体）和后叶（神经垂体），前者可分泌多种激素，后者能储存下丘脑分泌的两种激素（催产素和抗利尿激素），垂体柄则是这两种激素的运输通道。垂体柄被切除，不会影响垂体前叶激素的分泌，所以不影响垂体功能。

但由于垂体柄是抗利尿激素的运输通道，所以受损可能会导致尿崩。另外，垂体瘤术后如果发生了垂体前叶激素的变化，有两个可能因素，一是肿瘤本身的压迫导致，二是肿瘤切除手术时对垂体前叶造成的影响。

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Q：生殖细胞瘤放化疗结束之后多久可以用生长激素？全脑全脊髓放疗之后，脊柱炎、骨质疏松怎么办？

A：一般要先复查两年以上，如果复查指标稳定且正常，再来评估是否可以打生长激素。

脊柱炎、骨质疏松要对症治疗：吃一些药物或者戴骨科支具，如果很严重的话，不排除脊柱外科做一些矫正的手术。

另外，生殖细胞肿瘤其实是一个大类，根据《儿童中枢神经系统生殖细胞肿瘤诊疗规范》2021版的分型可分为8种（成熟型畸胎瘤、未成熟型畸胎瘤、畸胎瘤伴体细胞恶变、生殖细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌和混合性生殖细胞肿瘤）。如果血液和/或脑脊液的HCG和AFP呈阴性，影像学CT平扫显示鞍区、基底节区或松果体区高密度病灶，都可以考虑可能是纯的生殖细胞瘤（pure germinoma）。对于这种类型肿瘤，倾向于先做活检，再去做化疗、放疗。对于放疗，如果目前没有转移、也没有广泛播散，是不会做全脑全脊髓放疗的，一般做瘤区加脑室放疗。

因为放疗虽然有效，但长远来看并发症很多，比如前段时间我们接诊了一个髓母细胞瘤结疗后长期生存的孩子，他已经治疗结束十几年了，但现在状态很差——肥胖、认知能力和学习能力都下降，还出现严重的脊柱侧弯，这都是早年在不完善的癌症治疗中付出的代价。

如何能在治疗肿瘤的同时，尽可能保留孩子的功能，提高他们的生活质量，是我们需要一直思考和探索的方向。国际上也针对这些问题做了一些研究，例如对于特殊类型的肿瘤，已经初步发现降低放疗剂量后治疗效果相仿，但孩子认知能力受损、骨质疏松这些并发症的发生概率大大降低。

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Q：毛细胞粘液型星形细胞瘤，治疗和预后怎么样？

A：毛细胞型星形细胞瘤一直被认为是进展缓慢、预后良好的WHO Ⅰ级胶质瘤，但是2007和2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版及其修订版将与之有相似组织学形态的毛细胞黏液型星形细胞瘤归为其亚类，但是由于后者生长较快、预后较差，且常发生脑脊液播散，故定义为WHO Ⅱ级，而 2021年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类（第五版）新版肿瘤分类不再单独命名毛细胞黏液型星形细胞瘤。

既往资料显示，毛黏液型星形细胞瘤（PMA）通常发生在很小的年龄（平均10个月），下丘脑和视交叉是好发部位。有关视路胶质瘤（OPG），毛黏液型星形细胞瘤其中一个特点是容易出现转移和播散，但即便转移播散，预后也不会太差。在OPG的诊断和治疗上，症状有突眼、眼震、极度的消瘦，极个别身上有牛奶咖啡斑（合并NF1突变）。

OPG的治疗手段包括以下几种情况：

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考虑到放疗的远期副作用，术后推荐先做化疗。在欧洲，除非孩子到了7岁，且化疗无效才会把放疗提上日程。另外，如果是合并1型神经纤维瘤病（NF1）的视路胶质瘤，那么要禁忌做放疗，因为放疗可能会导致NF1肿瘤的恶变（如恶性外周神经鞘膜瘤MPNST)，且易继发脑血管moyamoya病的发生。

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Q：儿童脑瘤的免疫或靶向治疗有什么新进展？

A：免疫治疗目前在儿童脑肿瘤方面开展的不多，都是在实验阶段，效果也不是特别好。免疫治疗用于非中枢神经系统(CNS)肿瘤已有很长的历史。已经使用细胞因子、肿瘤抗原靶向方法（包括嵌合抗原受体修饰(CAR)T细胞）和免疫检查点抑制剂(ICI)进行了治疗研究。尽管这些治疗已经完全改变了某些肿瘤类型的临床前景，但针对儿童脑肿瘤的免疫治疗应用却依然滞后。

与成人CNS肿瘤相似，许多儿童CNS肿瘤的免疫原性不高，因此通常被称为“冷”免疫。当前主要的免疫治疗方式有ICI（如抗PD-1抑制剂单药或联合CTLA-4抑制剂治疗儿童高级别胶质瘤）、CAR-T疗法治疗脑播散性B细胞恶性肿瘤、溶瘤病毒治疗儿童髓母细胞瘤等。总之，儿童CNS恶性肿瘤的有效免疫治疗靶向需要更好地了解全身免疫特征、候选抗原、效应细胞运输、免疫抑制微环境和潜在组合策略。

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Q：髓母细胞瘤术后缄默多久会恢复？

A：缄默综合征，更正确的叫法是后颅窝综合征（posterior fossa syndrome）。缄默只是它的一个表现，还有一些其他表现，如情绪异常、 易激惹、肌张力改变、肢体震颤等，这些都属于后颅窝综合征。 在后颅窝病变手术后，其发生率为8%- 31%。

后颅窝综合征的症状一般在术后1-2天出现。如果这些症状在出现后1周内开始改善，那么这种类型的后颅窝综合征，如记忆和语言功能等，也会在短期内逐渐恢复。如果症状恢复慢，那么后颅窝综合征持续的时间也会延长，甚至超过1年。

讲到缄默，一些医生觉得手术完后应该先做几个疗程的化疗，让缄默恢复好以后再去做放疗；也有人认为术后4~6周内就要放疗，然后再做化疗；还有人认为放疗可能会加剧脑部损伤，不利于缄默的恢复。可见，每个中心对疾病的理解是不一致的，如放疗时机的选择等。但是对于后颅窝综合征的恢复时间，还是取决于损伤的严重程度。

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Q：低级别胶质瘤几年内不生长不转移，是否就安全了呢？

A：低级别胶质瘤患者的预后通常良好，其5年总生存率约为95%以上，20年生存率为87%，20年低级别胶质瘤死亡的累积发生率为12%±0.8%。过渡到成年期（年龄大于22岁）后的死亡发生率略低，20年累积疾病死亡发生率为7%±1.8%。

儿童低级别胶质瘤（Pediatric low-grade gliomas，PLGGs）是一组异质性肿瘤，包括星形胶质细胞、少突胶质细胞和混合胶质-神经元组织的肿瘤。儿童低级别胶质瘤治疗方案以手术为主，可辅以化疗及放疗等。近年来，随着靶向治疗（如BRAF抑制剂和MEK抑制剂）、电场治疗等新兴疗法的出现及化疗、放疗的不断优化，以分子病理学为基础制定的分层治疗及个体化治疗方案使PLGGs患儿获得了越来越好的临床疗效。

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Q：1岁半时确诊神母细胞瘤，治好5年后又发现了髓母细胞瘤，是转移了，还是发生了二次肿瘤？

A：神经母细胞瘤是一种儿童常见的实质性恶性肿瘤，主要起源于肾上腺，但也可起源于肾上腺外的交感神经链，包括腹膜后、胸部和颈部。神经母细胞瘤患者常发生骨转移，包括颅骨转移。然而，脑内转移，如脑实质、软脑膜或脑脊液转移比较罕见。文献报道，2%的神经母细胞瘤患儿因脑内转移，接受开颅手术。颅内转移平均发生于首次诊断后的46个月，属神经母细胞瘤第4期，神经母细胞瘤脑转移意味着疾病进展，预后差。

这个孩子1岁半时确诊神母细胞瘤，治好5年后又发现了髓母细胞瘤，我觉得两者应该是没有必然的联系。二次肿瘤很多是放疗诱导的，以脑膜瘤居多。因此我觉得这个孩子可能需要追溯一下他的两次病理切片到底是不是非常的准确？如果确实是两种类型的肿瘤，一定要做一下肿瘤基因检测。

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Q：髓母术后如果不进行放化疗的话，有什么药物能吃吗？

A：术后不进行放化疗就等于白手术了。

即使不做化疗，放疗也是必须的。但对于三岁以下，SHH TP53野生型、促纤维增生或广泛结节型且没有播散转移的患儿，有的中心采用化疗加脑室内MTX去治疗，也就是只化疗不放疗，目前临床研究结果还不错。但如果什么都不做的话，那绝对会复发，希望家长们都能把钱就花在刀刃上，该放就放、该化就化，不要不做这两个基本的治疗，然后去想偏方，走了弯路反而得不偿失。

文字整理 | 陈雅琪、王涵一
一审编辑 | 夏雨
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排版 | 吴骏
校对 | 亚丽