滑膜肉瘤
文章来源：向日葵儿童 作者：向日葵儿童 责任编辑：admin 时间：2019-09-25
一、概述
1. 总述
概述：滑膜肉瘤（synovial sarcoma, SS）是一种青少年和青年人中常见的软组织肉瘤，通常发生在关节周围。几乎所有滑膜肉瘤中存在t(X;18)(p11.2;q11.2)染色体易位，及由此导致的SYT-SSX融合基因。滑膜肉瘤不存在家族遗传性。
表现：最常见于四肢及躯干尤其临近关节附近，初期表现为缓慢生长的、不明原因的无痛肿块，随着病情发展可能会引起疼痛或影响功能。
治疗：滑膜肉瘤的首选治疗方案是手术切除，常常需要结合化学治疗与放射治疗。
预后：一般而言，滑膜肉瘤的五年生存率为50-60%，十年生存率为40-50%。
表现：最常见于四肢及躯干尤其临近关节附近，初期表现为缓慢生长的、不明原因的无痛肿块，随着病情发展可能会引起疼痛或影响功能。
治疗：滑膜肉瘤的首选治疗方案是手术切除，常常需要结合化学治疗与放射治疗。
预后：一般而言，滑膜肉瘤的五年生存率为50-60%，十年生存率为40-50%。
2. 疾病定义
滑膜肉瘤是一种恶性肿瘤，属于软组织肉瘤，通常发生在四肢和躯干的关节周围。 滑膜肉瘤并非家族遗传性疾病，几乎所有滑膜肉瘤中存在t(X;18)(p11.2;q11.2)染色体易位，及由此导致的SYT-SSX融合基因。
3. 流行病学
根据美国的统计数据，每百万人中约有1.55人患滑膜肉瘤，在20岁以下患者的软组织肉瘤中占到9%发病率约为每百万人中0.7人。超过90%的滑膜肉瘤病例发生于四肢，约有一半病例会出现远处转移，多转移至肺部。
滑膜肉瘤可发生于各年龄段，多发生于15-29岁的青少年和青年，且男性多于女性，男女比为1.2：1。
滑膜肉瘤可发生于各年龄段，多发生于15-29岁的青少年和青年，且男性多于女性，男女比为1.2：1。
4. 疾病类型
（1）疾病分型
根据肿瘤样本里的细胞类型，滑膜肉瘤可以分为三种不同的组织学亚型：
● 单相型：只有一种特征性的细胞，通常为梭形细胞。
● 双相型：可以辨别出两种特征性的细胞，即梭形细胞与上皮细胞，是最为常见的滑膜肉瘤类型。
● 去分化型：在单相型或双相型的形态学基础上，镜下可见部分区域为未分化多形性或小圆细胞的成分，核分裂相多见。
（2）疾病分级
● 儿童及青少年（18岁以下）滑膜肉瘤分级
美国儿童癌症协作组（COG）根据组织学亚型、肿瘤组织坏死范围、核分裂数和肿瘤多形性，将儿童及青少年非横纹肌肉的软组织肉瘤（包括滑膜肉瘤）分为3个不同级别。其中所有滑膜肉瘤均为3级。
● 成人滑膜肉瘤分级
成人滑膜肉瘤可依据法国国家抗癌中心联合会（FNCLCC）组织学与病理学分级法分级。FNCLCC组织学与病理学分级法是一个评分式的分级系统，根据肿瘤分化情况、有丝分裂情况和肿瘤细胞坏死程度进行评分，并根据总分分为3个级别。
由于滑膜肉瘤的肿瘤分化特征，其分级至少为2级。
（3）疾病分期
● 儿童及青少年（18岁以下）滑膜肉瘤分期
● 儿童及青少年滑膜肉瘤治疗前根据TNM分期系统分期：
Ⅰ期：无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级为1或2级。
Ⅱ期：浅表肿瘤或肿瘤最大直径≤5厘米的深部肿瘤，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级为3级。
Ⅲ期：肿瘤最大直径>5厘米的深部肿瘤，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级为3级。
Ⅳ期：无论原发肿瘤大小，无论病理分级，一旦出现局部淋巴结转移或远处转移，就属于Ⅳ期。
由于儿童及青少年滑膜肉瘤病理分级均为3级，因此分期均为Ⅱ期或以上。
● 儿童及青少年滑膜肉瘤术后病理分期：
Ⅰ期： 局限性病变，肿瘤完全切除，且病理证实已完全切除；
或肿瘤局限于原发肌肉或原发器官；
或肿瘤侵犯至原发肌肉或器官以外的邻近组织，如穿过筋膜层。
Ⅱ期：肉眼所见肿瘤完全切除，肿瘤已有局部浸润或区域淋巴结转移；
或肉眼所见肿瘤完全切除，但镜下有残留，区域淋巴结无转移；
或肉眼所见肿瘤完全切除，镜下无残留，但区域淋巴结转移；
或肉眼所见肿瘤完全切除，镜下有残留，区域淋巴结有转移。
Ⅲ期： 肿瘤未完全切除或仅活检取样，肉眼有残留肿瘤仅做活检取样；
或肉眼所见肿瘤大部分被切除，但肉眼有明显残留肿瘤。
Ⅳ期： 病初即有远处转移；
或存在肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉或淋巴结转移；
或脑脊液细胞学检查阳性、胸腔或腹腔积液以及胸膜或腹膜有瘤灶种植等。
● 成人（18岁或以上）滑膜肉瘤分期
美国癌症联合会（The American Joint Committee on Cancer, AJCC）根据原发肿瘤大小、邻近淋巴结的侵袭情况、是否有远处转移和病理分级，对所有成人软组织肉瘤（包括滑膜肉瘤）建立TNM分期系统。具体分期如下：
ⅠA期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径≤5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为1级。
ⅠB期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径>5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为1级。
ⅡA期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径≤5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为2或3级。
ⅡB期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径>5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为2级。
Ⅲ期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径>5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为3级；此外，任何有局部淋巴结转移，但无远处转移的肿瘤，无论原发肿瘤大小和病理分级，均分为Ⅲ期。
Ⅳ期：无论原发肿瘤大小，无论病理分级，一旦出现远处转移，就属于Ⅳ期。
由于滑膜肉瘤的病理分级至少为2级，因此分期为ⅡA期或以上。
（4）疾病危险度分组
儿童及青少年（18岁以下）滑膜肉瘤根据危险度分为低危组、中危组和高危组：
● 低危组：肿瘤无远处转移，可完全切除，肿瘤病理分级为1或2级，或肿瘤病理分级为3级但最大直径≤5厘米。
● 中危组：肿瘤无远处转移，可完全切除，病理分级为3级，最大直径>5厘米；或肿瘤无远处转移，但无法完全切除。
● 高危组：所有有远处转移的肿瘤。
成人（18岁或以上）滑膜肉瘤不进行危险度分组。
根据肿瘤样本里的细胞类型，滑膜肉瘤可以分为三种不同的组织学亚型：
● 单相型：只有一种特征性的细胞，通常为梭形细胞。
● 双相型：可以辨别出两种特征性的细胞，即梭形细胞与上皮细胞，是最为常见的滑膜肉瘤类型。
● 去分化型：在单相型或双相型的形态学基础上，镜下可见部分区域为未分化多形性或小圆细胞的成分，核分裂相多见。
（2）疾病分级
● 儿童及青少年（18岁以下）滑膜肉瘤分级
美国儿童癌症协作组（COG）根据组织学亚型、肿瘤组织坏死范围、核分裂数和肿瘤多形性，将儿童及青少年非横纹肌肉的软组织肉瘤（包括滑膜肉瘤）分为3个不同级别。其中所有滑膜肉瘤均为3级。
● 成人滑膜肉瘤分级
成人滑膜肉瘤可依据法国国家抗癌中心联合会（FNCLCC）组织学与病理学分级法分级。FNCLCC组织学与病理学分级法是一个评分式的分级系统，根据肿瘤分化情况、有丝分裂情况和肿瘤细胞坏死程度进行评分，并根据总分分为3个级别。
由于滑膜肉瘤的肿瘤分化特征，其分级至少为2级。
（3）疾病分期
● 儿童及青少年（18岁以下）滑膜肉瘤分期
● 儿童及青少年滑膜肉瘤治疗前根据TNM分期系统分期：
Ⅰ期：无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级为1或2级。
Ⅱ期：浅表肿瘤或肿瘤最大直径≤5厘米的深部肿瘤，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级为3级。
Ⅲ期：肿瘤最大直径>5厘米的深部肿瘤，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级为3级。
Ⅳ期：无论原发肿瘤大小，无论病理分级，一旦出现局部淋巴结转移或远处转移，就属于Ⅳ期。
由于儿童及青少年滑膜肉瘤病理分级均为3级，因此分期均为Ⅱ期或以上。
● 儿童及青少年滑膜肉瘤术后病理分期：
Ⅰ期： 局限性病变，肿瘤完全切除，且病理证实已完全切除；
或肿瘤局限于原发肌肉或原发器官；
或肿瘤侵犯至原发肌肉或器官以外的邻近组织，如穿过筋膜层。
Ⅱ期：肉眼所见肿瘤完全切除，肿瘤已有局部浸润或区域淋巴结转移；
或肉眼所见肿瘤完全切除，但镜下有残留，区域淋巴结无转移；
或肉眼所见肿瘤完全切除，镜下无残留，但区域淋巴结转移；
或肉眼所见肿瘤完全切除，镜下有残留，区域淋巴结有转移。
Ⅲ期： 肿瘤未完全切除或仅活检取样，肉眼有残留肿瘤仅做活检取样；
或肉眼所见肿瘤大部分被切除，但肉眼有明显残留肿瘤。
Ⅳ期： 病初即有远处转移；
或存在肺、肝、骨、骨髓、脑、远处肌肉或淋巴结转移；
或脑脊液细胞学检查阳性、胸腔或腹腔积液以及胸膜或腹膜有瘤灶种植等。
● 成人（18岁或以上）滑膜肉瘤分期
美国癌症联合会（The American Joint Committee on Cancer, AJCC）根据原发肿瘤大小、邻近淋巴结的侵袭情况、是否有远处转移和病理分级，对所有成人软组织肉瘤（包括滑膜肉瘤）建立TNM分期系统。具体分期如下：
ⅠA期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径≤5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为1级。
ⅠB期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径>5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为1级。
ⅡA期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径≤5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为2或3级。
ⅡB期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径>5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为2级。
Ⅲ期：浅表或深部肿瘤，肿瘤最大直径>5厘米，无局部淋巴结转移，无远处转移，病理分级无法评价或病理分级为3级；此外，任何有局部淋巴结转移，但无远处转移的肿瘤，无论原发肿瘤大小和病理分级，均分为Ⅲ期。
Ⅳ期：无论原发肿瘤大小，无论病理分级，一旦出现远处转移，就属于Ⅳ期。
由于滑膜肉瘤的病理分级至少为2级，因此分期为ⅡA期或以上。
（4）疾病危险度分组
儿童及青少年（18岁以下）滑膜肉瘤根据危险度分为低危组、中危组和高危组：
● 低危组：肿瘤无远处转移，可完全切除，肿瘤病理分级为1或2级，或肿瘤病理分级为3级但最大直径≤5厘米。
● 中危组：肿瘤无远处转移，可完全切除，病理分级为3级，最大直径>5厘米；或肿瘤无远处转移，但无法完全切除。
● 高危组：所有有远处转移的肿瘤。
成人（18岁或以上）滑膜肉瘤不进行危险度分组。
二、病因
1. 总述
滑膜肉瘤没有明显环境诱因，主要是由X染色体和18号染色体易位引起。
2. 基本病因
超过90%的滑膜肉瘤患者存在X染色体和18号染色体之间的易位 t(X;18)(p11.2;q11.2)。 简单来讲，这两条染色体上的两个片段交换了位置：18号染色体上的SYT基因与X染色体上的SSX1、SSX2或SSX4融合，从而产生一种新的突变基因，称为SYT-SSX融合基因。有研究表明，融合基因的类别（SYT-SSX1或SYT-SSX2）对疾病的组织分型和预后有影响。其中，携带SYT-SSX2突变的患者的五年无转移生存率显著高于携带SYT-SSX1的患者。
绝大多数滑膜肉瘤都是偶发的，并不会在家族中遗传。
绝大多数滑膜肉瘤都是偶发的，并不会在家族中遗传。
3. 诱发因素
本病无明确诱发因素。
三、症状
1. 总述
滑膜肉瘤早期通常为无痛的肿块，较难发现，其症状取决于肿瘤的大小和位置。有时，其症状与关节炎、滑囊炎或滑膜炎相似。但发展后，肿块常常会影响身体功能。例如，肿块出现在头颈部，从而影响吞咽和呼吸，或改变发声。同时，肿块还可能影响神经，从而产生疼痛。
2. 典型症状
滑膜肉瘤最常发生于于四肢和躯干，也有少数病例发生于头颈部、腹膜后腔和纵隔、肺部和胸膜、肾脏、心脏和胃部。滑膜肉瘤早期通常表现无疼痛、慢速生长的肿块，因而容易被忽略。常见症状有：
● 肿胀或肿块（通常位于深处）， 最常见的部位是膝关节附近的大腿，但滑膜肉瘤也可发生在其他关节附近，主要发生在手臂和腿部，很少发生在关节内。
● 肿块可能伴有或不伴有疼痛 。
● 跛行或使用腿、手臂、手或脚有困难。
● 肿胀或肿块（通常位于深处）， 最常见的部位是膝关节附近的大腿，但滑膜肉瘤也可发生在其他关节附近，主要发生在手臂和腿部，很少发生在关节内。
● 肿块可能伴有或不伴有疼痛 。
● 跛行或使用腿、手臂、手或脚有困难。
四、就医
1. 总述
滑膜肉瘤的常用检查手段包括：病史问诊、体格检查、生化检查、影像学检查、细胞病理学、免疫组化和分子遗传学。
2. 就诊科室
儿科（儿童患者）、肿瘤科、骨科、骨肿瘤科
3. 相关检查
（1）实验室检查
血常规、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、直接胆红素、乙肝抗体、丙肝抗体）、输血前性病筛查（梅毒、艾滋病病毒）、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）、电解质及血淀粉酶测定、乳酸脱氢酶、凝血功能。
（2）影像学检查
● 超声：由于超声方便易行，常作为初步检查，用于判断肿块的性质（囊性还是实性），了解提供肿块的血流情况，同时可检查是否有区域淋巴结转移。也可用于引导穿刺活检，其所用时间短，准确性与CT引导相当。
● CT：CT的定位效果和定性诊断能力都较为理想。增强CT可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系。CT对软组织的分辨力不如核磁共振，但对于细小钙化、骨化及骨质破坏的显示优于核磁共振，可以显示肿瘤附近的骨质有无骨破坏及破坏情况。胸部CT是早期检查肺转移和胸腔积液的首选影像学检查。同时，CT可用于引导穿刺活检，其损伤少，费用低，准确性高的特点。
● 核磁共振（MRI）：核磁共振对软组织的分辨率比CT更好，且可以从各种不同的角度和方向，准确显示病变的部位及其与周围结构的关系，还可以通过增强扫描或磁共振血管造影，明确病变部位的血液供应及其与邻近血管和神经之间的关系。同时，核磁共振可以帮助确定肿块的病理性质。因此，核磁共振是目前四肢和躯干、脊柱等部位肿瘤的首选影像学检查方法，是制定手术方案的重要依据之一。同时，核磁共振还可以用于引导穿刺活检，其定位比超声或CT更准确，可以避免穿刺到坏死、囊变和出血部位，提高活检成功率，但费用相对较高。
● X光：滑膜肉瘤在X光下可以观察到钙化，可用于协助诊断。同时，X光可以清楚地显示肿瘤邻近骨骼的改变，可帮助显示软组织肿块与邻近骨与关节的关系，可用来排除骨肿瘤，并评估骨受侵时发生病理骨折的风险。
● 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：PET-CT可显示肿瘤的确切发病部位及代谢状况，可用于评价患者的全身情况。但其在局部细节方面也不如CT和核磁共振，不推荐作为手术前常规的检查手段，主要用于判断肿瘤的术后残留、复发和远处转移，并可帮助寻找转移性肿瘤的原发病灶。
● 全身骨骼放射性核素显像（俗称骨扫描）：是早期发现肿瘤骨转移的首选方法，但其假阳性率高，不能作为诊断依据，可用于进行疾病分期、预后判断和疗效观察等。
（3）组织病理学检查
通常通过穿刺活检、切取活检等方法获得病理组织标本。
基本组织病理学检查主要包括组织形态、免疫细胞化学、光学和电子显微镜、细胞遗传学、分子生物学检查等。
几乎所有滑膜肉瘤存在特征性的t(X;18)(p11.2;q11.2)染色体易位，及由此导致的SYT-SSX1或SYT-SSX2融合基因，因此如果检查出相关染色体异常或融合基因，可确诊为滑膜肉瘤。
血常规、肝功能（丙氨酸氨基转移酶、直接胆红素、乙肝抗体、丙肝抗体）、输血前性病筛查（梅毒、艾滋病病毒）、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）、电解质及血淀粉酶测定、乳酸脱氢酶、凝血功能。
（2）影像学检查
● 超声：由于超声方便易行，常作为初步检查，用于判断肿块的性质（囊性还是实性），了解提供肿块的血流情况，同时可检查是否有区域淋巴结转移。也可用于引导穿刺活检，其所用时间短，准确性与CT引导相当。
● CT：CT的定位效果和定性诊断能力都较为理想。增强CT可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系。CT对软组织的分辨力不如核磁共振，但对于细小钙化、骨化及骨质破坏的显示优于核磁共振，可以显示肿瘤附近的骨质有无骨破坏及破坏情况。胸部CT是早期检查肺转移和胸腔积液的首选影像学检查。同时，CT可用于引导穿刺活检，其损伤少，费用低，准确性高的特点。
● 核磁共振（MRI）：核磁共振对软组织的分辨率比CT更好，且可以从各种不同的角度和方向，准确显示病变的部位及其与周围结构的关系，还可以通过增强扫描或磁共振血管造影，明确病变部位的血液供应及其与邻近血管和神经之间的关系。同时，核磁共振可以帮助确定肿块的病理性质。因此，核磁共振是目前四肢和躯干、脊柱等部位肿瘤的首选影像学检查方法，是制定手术方案的重要依据之一。同时，核磁共振还可以用于引导穿刺活检，其定位比超声或CT更准确，可以避免穿刺到坏死、囊变和出血部位，提高活检成功率，但费用相对较高。
● X光：滑膜肉瘤在X光下可以观察到钙化，可用于协助诊断。同时，X光可以清楚地显示肿瘤邻近骨骼的改变，可帮助显示软组织肿块与邻近骨与关节的关系，可用来排除骨肿瘤，并评估骨受侵时发生病理骨折的风险。
● 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）：PET-CT可显示肿瘤的确切发病部位及代谢状况，可用于评价患者的全身情况。但其在局部细节方面也不如CT和核磁共振，不推荐作为手术前常规的检查手段，主要用于判断肿瘤的术后残留、复发和远处转移，并可帮助寻找转移性肿瘤的原发病灶。
● 全身骨骼放射性核素显像（俗称骨扫描）：是早期发现肿瘤骨转移的首选方法，但其假阳性率高，不能作为诊断依据，可用于进行疾病分期、预后判断和疗效观察等。
（3）组织病理学检查
通常通过穿刺活检、切取活检等方法获得病理组织标本。
基本组织病理学检查主要包括组织形态、免疫细胞化学、光学和电子显微镜、细胞遗传学、分子生物学检查等。
几乎所有滑膜肉瘤存在特征性的t(X;18)(p11.2;q11.2)染色体易位，及由此导致的SYT-SSX1或SYT-SSX2融合基因，因此如果检查出相关染色体异常或融合基因，可确诊为滑膜肉瘤。
4. 鉴别诊断
在青少年或儿童中，与骨骼和关节相关的疼痛经常被误认为是“生长痛”，但生长痛多是发生在双侧的对称性疼痛。而在滑膜肉瘤患者中，疼痛症状会进一步发展成为可触摸到的软组织肿块。
同时，滑膜肉瘤与其他某些肿瘤具有相似的组织学形态，因此病例诊断有一定难度。目前，病理形态学评估是滑膜肉瘤诊断的金标准。同时分子遗传学（SYT-SSX融合基因）和免疫组化的检验也起着重要作用。
同时，滑膜肉瘤与其他某些肿瘤具有相似的组织学形态，因此病例诊断有一定难度。目前，病理形态学评估是滑膜肉瘤诊断的金标准。同时分子遗传学（SYT-SSX融合基因）和免疫组化的检验也起着重要作用。
五、治疗
1. 总述
总的来说，滑膜肉瘤的治疗方案需根据疾病的程度和部位、患者对治疗的耐受性以及疾病预后来决定。原发性滑膜肉瘤的首选治疗方案是手术切除
2. 手术
手术包括活检和手术切除整个肿瘤、邻近肌肉和淋巴结。 根据肿瘤的位置和大小，可能需要切除全部或部分肢体。手术切除的原则是，保证安全外科边界（肿瘤边缘或反应区外1厘米处）基础上完整切除肿瘤，同时尽可能地保留器官和肢体。 如果保证手术安全外科边界与保留肢体发生矛盾，通常会牺牲肢体功能。
如果肿瘤生长在四肢上，可以视具体病情进行间室切除、广泛切除，或截肢。通常推荐优先考虑间室切除和广泛切除，因其可能保留肢体的全部或部分功能。一般来说，间室切除或广泛切除，要求患者重要血管神经束未受累，软组织覆盖完好，且预计保留肢体功能要优于义肢。手术后，患者可能需要长达一年的时间才能恢复肢体的充分运用。
如果患者要求截肢，或患者有重要血管或神经束受累，或缺乏保肢后骨或软组织重建的条件，或者预计假肢功能优于保肢，则可考虑进行截肢手术。截肢的优点在于手术相对简单，手术并发症的机会小，并且对局部肿瘤切除彻底。
如果肿瘤较大（最大直径>5厘米）、较深，或侵犯周围组织、神经或大血管，切除比较困难，或者预期难以完整切除的，可以先进行新辅助化疗，待肿瘤缩小后再进行手术。
如果肿瘤生长在四肢上，可以视具体病情进行间室切除、广泛切除，或截肢。通常推荐优先考虑间室切除和广泛切除，因其可能保留肢体的全部或部分功能。一般来说，间室切除或广泛切除，要求患者重要血管神经束未受累，软组织覆盖完好，且预计保留肢体功能要优于义肢。手术后，患者可能需要长达一年的时间才能恢复肢体的充分运用。
如果患者要求截肢，或患者有重要血管或神经束受累，或缺乏保肢后骨或软组织重建的条件，或者预计假肢功能优于保肢，则可考虑进行截肢手术。截肢的优点在于手术相对简单，手术并发症的机会小，并且对局部肿瘤切除彻底。
如果肿瘤较大（最大直径>5厘米）、较深，或侵犯周围组织、神经或大血管，切除比较困难，或者预期难以完整切除的，可以先进行新辅助化疗，待肿瘤缩小后再进行手术。
3.放射治疗
手术切除＋辅助放射治疗（放疗）是目前可手术切除的滑膜肉瘤的标准治疗模式。如果肿瘤较大（最大直径>5厘米）、较深，或侵犯周围组织、神经或大血管，切除比较困难，或者预期难以完整切除的，可以进行术前放疗，以缩小肿瘤。
如果手术时肿瘤未能完整切除，或切除时肿瘤较大（最大直径>5厘米），术后需进行辅助放疗，一般杀死残留的肿瘤细胞。
如果手术时肿瘤未能完整切除，或切除时肿瘤较大（最大直径>5厘米），术后需进行辅助放疗，一般杀死残留的肿瘤细胞。
4.化学治疗
滑膜肉瘤对化学治疗（化疗）较为敏感，因此化疗是重要的辅助治疗手段。可分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。
（1）新辅助化疗
对于以下这些情况，可以考虑手术前进行新辅助化疗，帮助缩小肿瘤：
● 肿瘤较大（最大直径>5厘米）、较深
● 侵犯周围组织、神经或大血管，切除比较困难
● 预期难以完整切除
● 局部复发需要二次切除
● 有远处转移，进行姑息手术前
新辅助化疗可与术前辅助放疗同步进行。儿童及青少年滑膜肉瘤的新辅助化疗目前还不统一，推荐VAC (环磷酰胺+长春新碱+放线菌素D) 方案、VDC（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺）方案和IE（异环磷酰胺+依托泊苷）方案。成人术前新辅助化疗通常推荐阿霉素（ADM）±异环磷酰胺（IFO），或maid方案（美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪）。
对于四肢肿瘤的术前新辅助化疗，可以考虑隔离肢体热灌注化疗，但是隔离肢体热灌注化疗能否带来生存获益，目前还没有定论，不推荐常规使用。如果患者身体状态允许，隔离肢体热灌注化疗也可与放疗及静脉化疗同步进行或贯序进行。隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度，还可以利用局部热效应（38-39℃）进一步杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会。
（2）辅助化疗
辅助化疗指手术切除肿瘤后，使用化疗药物，尽可能消灭残存的微小转移病灶，减少肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率。
对于儿童及青少年患者，如果肿瘤较小（≤5 厘米），且全切后切缘无残留，则后续无需进行化疗，超过5厘米的深部肿瘤均需要行至少6周期的辅助化疗。目前，对于儿童及青少年滑膜肉瘤的术后辅助化疗方案，还没有统一的共识，推荐VAC (环磷酰胺+长春新碱+放线菌素D) 方案、VDC（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺）方案和IE（异环磷酰胺+依托泊苷）方案。
对于成人滑膜肉瘤来说，可以考虑术后放疗结合辅助化疗。如果患者有以下情况，强烈推荐术后辅助化疗：
● 肿瘤较深，最大直径＞5厘米
● 肿瘤未能完整切除
● 局部复发二次切除
成人滑膜肉瘤的辅助化疗通常推荐ADM±IFO方案，建议化疗6个周期。
（3）姑息性化疗
对于不可切除的局部晚期或转移性滑膜肉瘤，积极有效的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。
如果患者多次多线化疗失败，已经证明很难从化疗中获益，且美国东部肿瘤协作组体能状态（eastern Cooperative Oncology Group Performance Statu,ECOG-PS）评分＞1分，则不推荐再次化疗。
（1）新辅助化疗
对于以下这些情况，可以考虑手术前进行新辅助化疗，帮助缩小肿瘤：
● 肿瘤较大（最大直径>5厘米）、较深
● 侵犯周围组织、神经或大血管，切除比较困难
● 预期难以完整切除
● 局部复发需要二次切除
● 有远处转移，进行姑息手术前
新辅助化疗可与术前辅助放疗同步进行。儿童及青少年滑膜肉瘤的新辅助化疗目前还不统一，推荐VAC (环磷酰胺+长春新碱+放线菌素D) 方案、VDC（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺）方案和IE（异环磷酰胺+依托泊苷）方案。成人术前新辅助化疗通常推荐阿霉素（ADM）±异环磷酰胺（IFO），或maid方案（美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪）。
对于四肢肿瘤的术前新辅助化疗，可以考虑隔离肢体热灌注化疗，但是隔离肢体热灌注化疗能否带来生存获益，目前还没有定论，不推荐常规使用。如果患者身体状态允许，隔离肢体热灌注化疗也可与放疗及静脉化疗同步进行或贯序进行。隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度，还可以利用局部热效应（38-39℃）进一步杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会。
（2）辅助化疗
辅助化疗指手术切除肿瘤后，使用化疗药物，尽可能消灭残存的微小转移病灶，减少肿瘤复发和转移的机会，提高治愈率。
对于儿童及青少年患者，如果肿瘤较小（≤5 厘米），且全切后切缘无残留，则后续无需进行化疗，超过5厘米的深部肿瘤均需要行至少6周期的辅助化疗。目前，对于儿童及青少年滑膜肉瘤的术后辅助化疗方案，还没有统一的共识，推荐VAC (环磷酰胺+长春新碱+放线菌素D) 方案、VDC（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺）方案和IE（异环磷酰胺+依托泊苷）方案。
对于成人滑膜肉瘤来说，可以考虑术后放疗结合辅助化疗。如果患者有以下情况，强烈推荐术后辅助化疗：
● 肿瘤较深，最大直径＞5厘米
● 肿瘤未能完整切除
● 局部复发二次切除
成人滑膜肉瘤的辅助化疗通常推荐ADM±IFO方案，建议化疗6个周期。
（3）姑息性化疗
对于不可切除的局部晚期或转移性滑膜肉瘤，积极有效的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。
如果患者多次多线化疗失败，已经证明很难从化疗中获益，且美国东部肿瘤协作组体能状态（eastern Cooperative Oncology Group Performance Statu,ECOG-PS）评分＞1分，则不推荐再次化疗。
5.前沿疗法
（1）靶向治疗
近年来，有其他临床试验尝试使用奥拉单抗（Olaratumab）用于滑膜肉瘤的一线治疗，或帕唑帕尼（Pazopanib）及曲贝替定（Trabectedin）用于二线治疗，但效果均不佳，患者反应率都不足18%。
抗VEGFR类靶向药物对晚期滑膜肉瘤有一定效果，是可以考虑的选择。
（2）免疫疗法
PD-1、CTLA4等免疫疗法在滑膜肉瘤中的效果都不太理想。
高达76%的滑膜肉瘤都表达NY-ESO-1蛋白，目前临床上有针对相关基因的TCR-T细胞免疫疗法正在进行临床试验中，一些晚期肺转移的滑膜肉瘤治疗后肺部肿瘤体积明显减少，因此这被认为是最有希望取得突破的方法。目前有许多厂家正在对此疗法进行开发。
近年来，有其他临床试验尝试使用奥拉单抗（Olaratumab）用于滑膜肉瘤的一线治疗，或帕唑帕尼（Pazopanib）及曲贝替定（Trabectedin）用于二线治疗，但效果均不佳，患者反应率都不足18%。
抗VEGFR类靶向药物对晚期滑膜肉瘤有一定效果，是可以考虑的选择。
（2）免疫疗法
PD-1、CTLA4等免疫疗法在滑膜肉瘤中的效果都不太理想。
高达76%的滑膜肉瘤都表达NY-ESO-1蛋白，目前临床上有针对相关基因的TCR-T细胞免疫疗法正在进行临床试验中，一些晚期肺转移的滑膜肉瘤治疗后肺部肿瘤体积明显减少，因此这被认为是最有希望取得突破的方法。目前有许多厂家正在对此疗法进行开发。
六、预后
1. 总述
总体而言，滑膜肉瘤的五年生存率在50%以上，十年生存率为40-50%。滑膜肉瘤的预后主要受以下几个因素的影响：
● 肿瘤大小：这是影响肿瘤预后的最主要因素。诊断时较大（最大直径>5厘米）的肿瘤相对更难完整切除，也更容易发生转移，预后也相对较差。
● 患者年龄：儿童患者预后优于成人，10岁以下的儿童预后更好。
● 原发部位：远端肢体肿瘤比近端肢体或躯干肿瘤预后更好。
● 组织学类型：未分化/分花差类型的滑膜肉瘤，预后没有其他类型理想。
● 转移情况：如果诊断时患者已经发生转移，那么预后会相对不理想。
● 手术情况：如果首次手术切除能够完整切除肿瘤，且保证安全外科边界，则预后较好。
● 肿瘤大小：这是影响肿瘤预后的最主要因素。诊断时较大（最大直径>5厘米）的肿瘤相对更难完整切除，也更容易发生转移，预后也相对较差。
● 患者年龄：儿童患者预后优于成人，10岁以下的儿童预后更好。
● 原发部位：远端肢体肿瘤比近端肢体或躯干肿瘤预后更好。
● 组织学类型：未分化/分花差类型的滑膜肉瘤，预后没有其他类型理想。
● 转移情况：如果诊断时患者已经发生转移，那么预后会相对不理想。
● 手术情况：如果首次手术切除能够完整切除肿瘤，且保证安全外科边界，则预后较好。
2. 并发症
（1）心脏毒性
蒽环类化疗药物有心脏毒性，可能导致急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等。后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积剂量相关。如果心功能检测提示心功能异常，且并非感染所致，需暂停使用蒽环类药物，直至心功能恢复。如果出现心肌损伤，可根据病情选择右丙亚胺（Zinecard）等药物进行治疗。如有条件，可邀请心内科会诊协助治疗。
（2）转氨酶升高
某些化疗药物会导致转氨酶升高。如果单纯转氨酶指标（ALT/AST）达正常高限10 倍或以上，可以延缓化疗。如果1 周后仍有异常，可以在严密观察下化疗。
（3）神经毒性
化疗药物长春新碱有神经毒性，单次剂量不得超过2mg。长春新碱常见的轻度神经毒性副作用可表现为：下颌疼痛、便秘、深反射减弱，有时可以有发声障碍。如果出现持续存在的腹绞痛、步态不稳、严重的疼痛、抗利尿激素尿激素异常分泌（SIADH）等明显的中毒表现，则需减量使用，或者改用神经毒性较小的长春地辛。如果出现盲肠炎，则应停药，恢复后改用长春地辛。长春新碱和长春地辛在疗效上目前尚无研究，但国际公认药物为长春新碱。因此如无明显中毒症状，则建议首选长春新碱。
（4）卡氏肺囊虫感染
患者有感染卡氏肺囊虫的可能，因此通常建议长期服用复方磺胺甲噁唑（SMZco）以预防。
（5）贫血
如果患者出现贫血，一般可以通过输注红细胞来缓解，血色素 60g/L 以下必须输注。
（6）血小板减少
如果血小板计数低于20×109 /L时应输注血小板，如果患儿有明显出血症状或感染表现，输注指征可适当放宽。
（7）中性粒细胞减少
或者预期患者可能会出现较长时间中性粒细胞缺乏，可以使用粒细胞集落刺激因子（俗称升白针）。
（8）放化疗远期效应
放疗和大剂量化疗药物的应用可能造成远期毒副反应，对儿童患者尤为如此。
颅脑放疗可能会造成儿童感觉神经的功能缺陷，表现为执行功能、持续注意力、记忆力、处理速率、视觉运动整合等方面功能下降，出现学习障碍、智商降低、行为改变。
全身放疗可能影响到眼睛，颈部，眼眶，可造成视力障碍，白内障，泪管萎缩，干眼症，视网膜病变和青光眼。
放疗、化疗还可造成肺纤维化、间质型肺炎等慢性严重性肺病变等，还会增加继发性肿瘤的风险。
因此，患者需注意复查随访。如观察到相关症状，应及时就医。
蒽环类化疗药物有心脏毒性，可能导致急性心肌损伤和慢性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血，可表现为心慌、气短、胸闷、心前区不适等。后者为不可逆的充血性心力衰竭，与药物累积剂量相关。如果心功能检测提示心功能异常，且并非感染所致，需暂停使用蒽环类药物，直至心功能恢复。如果出现心肌损伤，可根据病情选择右丙亚胺（Zinecard）等药物进行治疗。如有条件，可邀请心内科会诊协助治疗。
（2）转氨酶升高
某些化疗药物会导致转氨酶升高。如果单纯转氨酶指标（ALT/AST）达正常高限10 倍或以上，可以延缓化疗。如果1 周后仍有异常，可以在严密观察下化疗。
（3）神经毒性
化疗药物长春新碱有神经毒性，单次剂量不得超过2mg。长春新碱常见的轻度神经毒性副作用可表现为：下颌疼痛、便秘、深反射减弱，有时可以有发声障碍。如果出现持续存在的腹绞痛、步态不稳、严重的疼痛、抗利尿激素尿激素异常分泌（SIADH）等明显的中毒表现，则需减量使用，或者改用神经毒性较小的长春地辛。如果出现盲肠炎，则应停药，恢复后改用长春地辛。长春新碱和长春地辛在疗效上目前尚无研究，但国际公认药物为长春新碱。因此如无明显中毒症状，则建议首选长春新碱。
（4）卡氏肺囊虫感染
患者有感染卡氏肺囊虫的可能，因此通常建议长期服用复方磺胺甲噁唑（SMZco）以预防。
（5）贫血
如果患者出现贫血，一般可以通过输注红细胞来缓解，血色素 60g/L 以下必须输注。
（6）血小板减少
如果血小板计数低于20×109 /L时应输注血小板，如果患儿有明显出血症状或感染表现，输注指征可适当放宽。
（7）中性粒细胞减少
或者预期患者可能会出现较长时间中性粒细胞缺乏，可以使用粒细胞集落刺激因子（俗称升白针）。
（8）放化疗远期效应
放疗和大剂量化疗药物的应用可能造成远期毒副反应，对儿童患者尤为如此。
颅脑放疗可能会造成儿童感觉神经的功能缺陷，表现为执行功能、持续注意力、记忆力、处理速率、视觉运动整合等方面功能下降，出现学习障碍、智商降低、行为改变。
全身放疗可能影响到眼睛，颈部，眼眶，可造成视力障碍，白内障，泪管萎缩，干眼症，视网膜病变和青光眼。
放疗、化疗还可造成肺纤维化、间质型肺炎等慢性严重性肺病变等，还会增加继发性肿瘤的风险。
因此，患者需注意复查随访。如观察到相关症状，应及时就医。
3. 复发
滑膜肉瘤有一定的复发可能。未分化/分花差类型的滑膜肉瘤，较其他类型更容易出现复发。
局部复发的滑膜肉瘤，无论是否存在远处转移，均可以考虑手术切除复发病灶，且需要将复发肿瘤和皮肤切口在内的瘢痕组织一并切除。手术前后进行辅助放化疗。
局部复发的滑膜肉瘤，无论是否存在远处转移，均可以考虑手术切除复发病灶，且需要将复发肿瘤和皮肤切口在内的瘢痕组织一并切除。手术前后进行辅助放化疗。
七、日常
1. 总述
遵医嘱完成治疗，保持良好的生活习惯。结束治疗后应定期随访，以便检测复发和长期效应。
2. 复查及随访
（1）儿童及青少年（18岁以下）的复查随访
第1 年：每隔3 个月复查一次，进行体格检查、血常规、血生化、胸部X 线片及病灶影像学检查。
第2～3 年：每隔4~6 个月复查一次，进行体格检查、血常规、血生化、胸线片及病灶影像学检查。
第4～5 年：每隔12个月复查一次，体格检查、血常规、血生化、胸X 线片及病灶影像学检查。
第6～10 年：每年进行体格检查、血常规、生化。
10年后尽可能每年复诊，并留意患儿继发肿瘤状况。
（2）成人（18岁及以上）的复查随访
第1～3年：每3～4个月复查一次。
第4~5年：每半年复查一次。
5年后：每年复查一次。
复查时除了常规询问相关的病史和体格检查以外，根据不同的部位选择合适的影像学检查。
第1 年：每隔3 个月复查一次，进行体格检查、血常规、血生化、胸部X 线片及病灶影像学检查。
第2～3 年：每隔4~6 个月复查一次，进行体格检查、血常规、血生化、胸线片及病灶影像学检查。
第4～5 年：每隔12个月复查一次，体格检查、血常规、血生化、胸X 线片及病灶影像学检查。
第6～10 年：每年进行体格检查、血常规、生化。
10年后尽可能每年复诊，并留意患儿继发肿瘤状况。
（2）成人（18岁及以上）的复查随访
第1～3年：每3～4个月复查一次。
第4~5年：每半年复查一次。
5年后：每年复查一次。
复查时除了常规询问相关的病史和体格检查以外，根据不同的部位选择合适的影像学检查。
3. 日常生活管理
（1）休息与运动
需要保障患者的睡眠时间，规律且有质量的睡眠对身体恢复和免疫力都很有帮助。适宜的睡眠环境（通常为光线暗、安静、温度适宜的环境）可能对提高患者睡眠质量有所帮助。
如果患者的身体条件允许，可以鼓励和协助患者进行一些简单的活动。适量的运动对防止肌肉萎缩、增强体力和耐力、促进食欲等是有所帮助的。
（2）饮食
建议为患者提供营养丰富且均衡的饮食，保障优质蛋白质（如肉、蛋、奶、禽、鱼虾、大豆及大豆制品、藜麦等）的摄入，同时多吃五谷杂粮和蔬菜水果，以保证其它营养素的摄入。治疗期间的患者免疫力会下降，应避免过期、变质、不洁及可能有食品安全问题的食物。具体的饮食建议可咨询所在医院的营养师。
需要保障患者的睡眠时间，规律且有质量的睡眠对身体恢复和免疫力都很有帮助。适宜的睡眠环境（通常为光线暗、安静、温度适宜的环境）可能对提高患者睡眠质量有所帮助。
如果患者的身体条件允许，可以鼓励和协助患者进行一些简单的活动。适量的运动对防止肌肉萎缩、增强体力和耐力、促进食欲等是有所帮助的。
（2）饮食
建议为患者提供营养丰富且均衡的饮食，保障优质蛋白质（如肉、蛋、奶、禽、鱼虾、大豆及大豆制品、藜麦等）的摄入，同时多吃五谷杂粮和蔬菜水果，以保证其它营养素的摄入。治疗期间的患者免疫力会下降，应避免过期、变质、不洁及可能有食品安全问题的食物。具体的饮食建议可咨询所在医院的营养师。
4. 特殊注意事项
保留好患者的所有就诊及治疗记录，以便日后复查和就医时作为参考。
如果儿童患者的肿瘤长在四肢，治疗后应留意四肢发育情况，如果有长短腿等发育问题出现，应及时去骨科就医。
如果儿童患者的肿瘤长在四肢，治疗后应留意四肢发育情况，如果有长短腿等发育问题出现，应及时去骨科就医。
5. 日常病情监测
需关注术后并发症、化疗引起的副作用（如脱发、疲劳、呕吐等）、肿瘤转移复发等问题，儿童患者还应注意生长发育问题。当出现发热、症状恶化、新的症状以及治疗引起的副作用时，及时咨询医生。
6. 预防
目前尚无比较好的方法预防滑膜肉瘤的发生，但定期随访和维持良好的生活习惯，可以帮助预防及尽早发现疾病的复发或远期效应的出现。
八、参考资料
1.儿童及青少年非横纹肌肉瘤类软组织肉瘤诊疗规范（2019版）
2.软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015版）
3.2014肢体软组织肉瘤临床诊疗专家共识
4.2014 肢体软组织肉瘤临床诊疗专家共识的解读
5.http://www.danafarberbostonchildrens.org/conditions/solid-tumors/synovial-sarcoma.aspx
6.Kawai A, Woodrliff J, Healey JH, et al. SYT-SSX gene fusion as a determinant of morphology and prognosis in synovial sarcoma. N Engl J Med 1998; 338: 153-160.
7.https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/7721/synovial-sarcoma
8.2017 AJCC第8版远端肢体软组织肉瘤分类系统
9.https://path.upmc.edu/cases/case292/dx.html
10.https://www.cancer.gov/types/soft-tissue-sarcoma/hp/child-soft-tissue-treatment-pdq
11.http://surgpathcriteria.stanford.edu/softmisc/synovial_sarcoma/
12.Palmerini, E., Staals, E.L., Alberghini, M., Zanella, L., Ferrari, C., Benassi, M.S., Picci, P., Mercuri, M., Bacci, G. and Ferrari, S. Synovial sarcoma. Cancer, 2009, 115: 2988-2998. doi:10.1002/cncr.24370
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12.Palmerini, E., Staals, E.L., Alberghini, M., Zanella, L., Ferrari, C., Benassi, M.S., Picci, P., Mercuri, M., Bacci, G. and Ferrari, S. Synovial sarcoma. Cancer, 2009, 115: 2988-2998. doi:10.1002/cncr.24370
九、审核专家
上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科主任 蔡郑东
个人介绍：
https://baike.baidu.com/item/%E8%94%A1%E9%83%91%E4%B8%9C
个人介绍：
https://baike.baidu.com/item/%E8%94%A1%E9%83%91%E4%B8%9C
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