软组织肉瘤是否有其它治疗方案？

        『向日葵问答』是向日葵儿童旗舰科普项目。

        第93期，我们有幸邀请到天津医科大学肿瘤医院儿童肿瘤科曹嫣娜老师，为我们解答关于“神经母细胞瘤和常见实体瘤”方面的问题。

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        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：男孩，9岁。4岁时确诊软组织肉瘤，现为第3次复发治疗中。之前进行过3次手术和放疗，目前化疗治疗中，用药紫杉醇和卡铂，口服安罗替尼。孩子身体虚弱，肠梗阻，腹泻每天可达10余次。

        请问：现在除了传统的手术和放化疗治疗，是否还有其它治疗方案？

        A：多次复发的横纹肌肉瘤没有规范治疗可以参考，需要根据孩子情况和肿瘤控制情况个体化诊疗，可以用肿瘤标本做一下分子检测看看有没有明确的治疗靶点，以便选取更确切的靶向药，通常也是要和化疗同时应用，也可以选用一些多靶点的药物，你现在用的安罗替尼就是这一类，也有推荐依维莫司/西罗莫司+化疗或者PD-1/PD-L1免疫治疗，但是这些治疗也都有副作用，而且疗效差别也很大。总而言之，需要根据孩子的情况进行个体化诊疗。

02

        Q：男孩，1岁，小儿卵黄囊瘤治疗中。右侧睾丸明显肿大半月余，后经B超检查确诊为睾丸内胚窦瘤，立即手术切除右侧睾丸。术前甲胎蛋白(AFP)检测结果为2000多，术后病理检查及PET-CT结果显示正常，未转移且为低危1级。术后1个月后甲胎蛋白(AFP)检测结果为19.10。

        请问：

        （1）孩子日常生活需要注意哪些？

        （2）每周是单独复查AFP，还是血常规及22项都必须复查？

        （3）B超复查的频率多久合适？

        A：（1）日常生活对肿瘤的影响可以忽略不计，正常健康饮食，适当活动就可以了。

        （2）现在每周复查甲胎蛋白（AFP）直至正常水平，其它常规检查可以和超声复查一起进行，术后甲胎蛋白水平如果按半衰期持续降低就定期复查，一般术后第一年每2~3个月复查一次，如果AFP反弹需要随时检查确定原因。 

03

        Q：男孩，4岁。今年9月底确诊神经母细胞瘤，10月初进行2次诱导化疗，最近刚做完手术，肿瘤全切，暂未化疗。基因检测结果显示阴性，未提示是否扩增。之前2次诱导化疗时对药物的敏感性较好，手术中切除了约为6 厘米见方（刚确诊时尺寸为1*2*4 cm）的肿瘤组织。

        请问：

        （1）药物敏感性好是否代表恶性程度更高？

        （2）基因检测未提示基因扩增是否可以认为不扩增？相对而言是否优于扩增的情况？

        （3）未来化疗过程中会出现哪些可能的危及生命的情况？

        A：（1）药物的敏感性受很多因素影响，不能简单归结为与恶性程度相关。而肿瘤的恶性程度也与肿瘤分期、原发部位、年龄、分化程度等很多因素有关。

        其中肿瘤细胞的分化程度和化疗药物的敏感性有一定相关，节细胞神经母细胞瘤中成熟的神经节细胞是良性成分，对化疗不敏感；未成熟的母细胞分化程度越差预后越差，这些细胞大部分对化疗很敏感，而那些分化差又对化疗不敏感的的肿瘤细胞预后更差。

        即使是那些前期对化疗敏感的肿瘤细胞，也可能通过一些修复机制对药物产生耐药，也会变成对化疗不敏感。

        （2）MYCN基因的扩增是预后不良的指标之一，没有标注扩增就是不扩增，是比扩增的肿瘤治疗效果要好的。

        （3）至于后期的治疗要综合考虑肿瘤具体分期和危险程度确定，如果临床判断属于低危组，无需进一步治疗，那就不存在什么治疗相关风险，如果后续还需要治疗那要看具体的治疗方案和治疗强度，都不一样的。

04

        Q：男孩，1岁，肝母细胞瘤治疗中。确诊时肿瘤无转移且经手术完整切除，这种情况下治愈率是多少？

        A：肝母细胞瘤如果确定完整切除，且没有转移，预后非常好，5年无病生存率（也就是大家常说的治愈率）在90%以上。

05

        Q：男孩，8岁，胚胎型横纹肌肉瘤治疗中。今年6月底发现左睾丸肿大，7月切除肿块，刀口在左侧阴囊中线，手术后开始化疗。8月经历二次手术后切除左睾丸附睾精索以及有侵入的左阴囊。6次化疗后，11月第三次手术切除全部左阴囊，前2次手术伤疤全切，目前已经完成8次化疗。

        请问：

        （1）计划进行10次化疗，COAD和IEV交替，是否有必要增加化疗？

        （2）不放疗的话，会增加复发风险吗？

        （3）若需要，哪种放疗方式合适？

        A：为什么要分三次手术？是又复发了么？手术病理镜下肿瘤侵犯的范围有多大？是否局限于睾丸内，淋巴结有没有受累，有没有远处转移，是否确定切除边缘阴性？总之需要确定肿瘤分期和切除范围才能确定后续治疗，如果不是局限于睾丸内的肿瘤还是需要放疗的，放疗时注意保护对侧睾丸，调强、普通外照射都可以的，有条件的话也可以采用质子放疗。

        化疗的话，如果考虑中等危险度，一般采用12个疗程左右，方案可以的，就是要注意阿霉素的用量，以防发生严重的心脏毒性，后期的化疗如果复查持续CR，可以把阿霉素去掉，或者换成VAC方案。

06

        Q：孩子两岁半，节细胞神经母细胞瘤，原发灶肾上腺，同侧淋巴结转移。

        请问：节细胞神经母细胞瘤对化疗是否敏感？存活率及复发率如何？

        A： 节细胞神经母细胞瘤分为混合型和结节型，总体预后混合型的要好于结节型，但也要结合其它指标综合分析，如果只是同侧淋巴结转移，没有其他预后不良的指标，比如远处转移、MYCN基因扩增、1P/11Q缺失等情况，治疗效果还是很好的，极少复发。

07

        Q：男孩，4岁，纵隔神经母细胞瘤四期。手术清除肿瘤，术后1周开始化疗。

        请问：这种情况是否需要做自体造血干细胞移植？

        A：超过1.5岁、四期神母无论是否有基因异常，都属于高危分组，原则上应该做自体造血干细胞移植，现在国内国际比较普遍的是进行两次序贯移植。但是是否适合移植还要看前期治疗反应、一般情况等等综合分析。

08

        Q：混合型横纹肌肉瘤患儿在结疗后需要注重哪些方面？饮食方面是否需要忌口？结疗后是否有必要吃中药？

        A：软组织肉瘤患儿西医理论上没有特殊需要忌口的情况，注意饮食卫生，养成良好的生活习惯对任何人都是有益的。中药的使用建议遵从医嘱。

09

        Q：孩子下颌骨横纹肌肉瘤，有骨质破坏。若进行切除手术面部损伤较大，如果不手术，选择化疗和质子治疗是否可行？

        A：下颌骨部位损伤太大无法手术的话可以考虑放化疗，放疗时机适当提前，剂量、范围要保证足够。有条件的话质子放疗是不错的选择。

10

        Q：睾丸胚胎型横纹肌肉瘤，手术后只化疗不放疗，会复发吗？

        A：软组织肉瘤的局部治疗很关键，包括手术和放疗，全身化疗不能替代放疗，但是睾丸横纹肌肉瘤属于预后良好部位肿瘤，如果手术切除彻底，能确定分期是Ⅰ期，也是可以不做放疗的，否则还是需要术后放疗。

11

        Q： 孩子10岁，隆突性纤维肉瘤已扩大，经手术切除，术后病理阴性。出院时医生建议定期复查，未进行任何辅助治疗。

        请问：这种情况是否需要其他辅助治疗以防止复发？

        A：皮肤隆突性纤维肉瘤一般认为属低度恶性，播散方式为局部浸润，罕见转移，化疗也不敏感，容易原位复发，所以局部扩大切除能确定切缘阴性，后续持续观察就可以了，无需其它辅助治疗。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

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        整理 | 靳泓

        责编 | 左佳

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