儿童低级别胶质瘤

基本信息

       中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）肿瘤是脑肿瘤是儿童中第二常见的肿瘤（占所有儿科癌症的20％）。构成中枢神经系统的细胞主要有两种类型：神经元和神经胶质细胞。神经元负责信息处理，而神经胶质细胞构成神经元的支持和滋养网络。胶质瘤是起源于神经胶质细胞的中枢神经系统肿瘤，在所有儿童脑肿瘤中，约有2/3是胶质瘤。

      神经胶质细胞可以进一步细分为不同类型，包括覆盖具有髓鞘的神经元的轴突的少突胶质细胞，以及具有许多功能的星形胶质细胞。胶质瘤由大脑中支持神经元的神经胶质细胞的异常生长发展而来，亦就是神经胶质细胞的肿瘤，特别是星形胶质细胞和少突胶质细胞。

       儿童大约60％的脑肿瘤发生在幕下区域（后颅窝）。幕下部分主要是靠近头后部中间的脑的下部，包括小脑和脑干，主要功能是控制运动和平衡。脑干是脑的中间部分，将大脑与脊髓连接起来。脑干控制呼吸以及眼球运动，并且传递关于感觉和不自主肌肉运动的信息。幕上脑是小脑上方大脑的主要部分，是中枢神经系统中最大的部分。大脑控制思维、情绪、解决问题、学习、说话、阅读、写作和自主运动。胶质瘤可见于大脑或脊髓的任何部位。

       参照最常用的世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定的分级系统，可以将胶质瘤分为四个等级。WHO I级和II级胶质瘤被认为是低级别的，虽然这类肿瘤并不等同于良性肿瘤，但是它们生长缓慢而且通常不扩散到其他组织或器官。而WHO III级和IV级则属于高级别胶质瘤，恶性程度较高。

       低级别胶质瘤（Low Grade Gliomas，LGG）是最常见的类型，几乎占所有中枢神经系统肿瘤类型中的一半。大多数低级别胶质瘤都是可治甚至治愈的。比如最常见的毛细胞星形细胞瘤，治愈率就超过90%。

       低级别胶质瘤（LGG）的类型很多，临床上根据在显微镜下的肿瘤外观以及肿瘤所处的位置对它们进行分类。比较常见的LGG有：

• 毛细胞星形细胞瘤       

        这类LGG由星形胶质细胞组成，因为这类星形胶质细胞呈梭形（毛细胞样）而得名。这些肿瘤通常是生长在小脑或下丘脑，它们一般具有明确的边界，并且一般不引起水肿。

• 纤维性星形细胞瘤      

        这类LGG也由星形胶质细胞组成，但是具有细小的纤维或细丝。肿瘤可以发生在大脑的任何部分，并且经常多见于脑干（中脑部分）。另一点与毛细胞星形细胞瘤不同的是它们没有明确的边界。

• 视神经胶质瘤
  

       这类LGG是发生在视神经或视神经通路上的毛细胞星形细胞瘤。这种肿瘤通常与I型神经纤维瘤病有关。

• 多形性黄色星形细胞瘤
  

       这类LGG也是一种星形细胞瘤，但常伴有囊肿，且肿瘤通常发生在颞叶皮质。  

• 毛细胞黏液型星形细胞瘤

       这类LGG是毛细胞星形细胞瘤的一种亚型，在显微镜下才能显示出细微的差异。与毛细胞星形细胞瘤相比，这种肿瘤更具侵袭性。

• 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（SEGA）​

       这类肿瘤常见于患结节性硬化的儿童。肿瘤发生于脑室附近，可引起脑积水。 

流行病学及病因

       在美国，儿童LGG年发病率为每十万人1.3~2.1例，预计每年有1,000-1,600例新发病例。大多数脑肿瘤的发生原因尚不清楚。极少部分的胶质瘤是由遗传性基因突变引起的，包括I型神经纤维瘤病的NF1和NF2突变，结节性硬化症中的TSC1和TSC2突变，LI-Fraumeni综合征中的TP53突变，Turcot氏病相关的多个基因突变等。

       此外，科学家们还研究了很多潜在的致病因素，发现头部电离辐射(比如X射线和放射性物质)可能会增加发病几率，但是目前尚没有科学证据表明手机、头部外伤、接触石油化学物质或阿斯巴甜会增加患上低级神经胶质瘤的机会。而过敏或特应性疾病史，则有可能会降低胶质瘤的发病风险。

临床表现

       虽然低级别胶质瘤是一种生长缓慢的肿瘤，但是随着肿瘤的生长，周围正常的神经组织也会受到挤压而影响它们的功能。因此，儿童低级别胶质瘤的症状主要取决于肿瘤的大小和它在CNS中的发病部位。

       儿童低级别胶质瘤最常见的症状包括：

• 头痛，特别是早晨或呕吐后好转
• 严重或频繁呕吐，且无其他胃肠道疾病征象
• 视力障碍，如视物成双（复视）、视力模糊或视力丧失
• 步行或平衡困难
• 惊厥发作
• 体重显著增加或减轻
• 青春期提前（性早熟）
• 笨拙（协调障碍）
• 意识模糊
• 困倦
• 行为改变

检查及诊断

       为了正确地诊断儿童低级胶质瘤，医生会询问患儿病史，并进行全身和神经系统查体等各方面的检查。此外，医生还可能会对患儿进行各种其他检查，包括：

• 磁共振成像(MRI)扫描：用来评估肿瘤并确定其程度；

• 对肿瘤进行活检或取样：病理医生可通过分析组织标本，来明确肿瘤类型及其分级，并对肿瘤的分子病理分型进行分析；

• 脑电图(EEG)：它可以测量大脑的电活动；

• 腰椎穿刺：医生可能从椎管内提取少量脑脊液样本，进行生化和细胞学检查，了解肿瘤细胞是否有在脑脊液中分布。

治疗

       低级别胶质瘤的治疗主要取决于肿瘤的类型、分期、位置及患儿的年龄。并不是所有的低级胶质瘤都需要治疗，如果肿瘤没有引起症状，则往往只需要由医生对患儿进行定期观察。

       有些疗法是为了治疗肿瘤，而另一些疗法则旨在解决疾病的并发症或治疗的副作用。此外，临床医生可以根据患儿肿瘤的分子分型特征提供靶向治疗。目前，主要的治疗方法有如下几种：

1. 手术

       手术的目的是尽可能在不损伤正常脑组织的情况下切除尽可能多的肿瘤。如果神经外科医生认为肿瘤生长的部位进行手术可能会导致严重的手术副作用（比如瘫痪或者视力丧失），那么手术方法则变为活检，也即安全地切除一小块肿瘤组织以明确肿瘤的病理诊断。

       一般小脑中的毛细胞星形细胞瘤或多形性黄色星形细胞瘤通常可以通过手术完全切除。而纤维星形细胞瘤则很难通过手术完全切除，手术主要是活检以明确诊断。通常，完全切除的低级别胶质瘤不需要其他额外的治疗。

2.    化疗

       化疗可以是为了在手术前缩小肿瘤，或者是手术后清除残留的肿瘤细胞。在年龄较小的儿童中，化疗可以辅助放疗，推迟进行放疗的时间，减轻放疗可能带来的副作用。

       目前，有多种类型的有效化疗方法可以选择，有些是通过静脉给药，有些是口服给药，给药周期各有不同。一般需要咨询有经验的神经肿瘤医生针对相应的病理诊断和手术疗法的效果来决定合适的化疗方案。

3.    放疗

       放疗也是脑肿瘤非常有效的治疗方法。在年龄较大的儿童中，当低级别胶质瘤不能被完全切除时，放疗通常是治疗的首选。但是由于放疗对大脑发育的显著不良影响，在年龄较小的儿童中并不常用。

此外，也有一些需要治疗的低级别胶质瘤儿童可以参加临床试验，尝试应用新疗法进行试验性治疗。

随访和预后

       低级别胶质瘤患儿的总体预后良好，5年存活率可以达到90%。低级别胶质瘤患儿的预后情况取决于许多不同的因素，包括：

• 肿瘤类型
• 肿瘤分级
• 疾病的程度
• 肿瘤的大小和部位
• 有无转移
• 肿瘤对治疗的反应
• 患儿的年龄和总体健康状况
• 患儿对特定药物、操作或治疗的耐受性
• 治疗的新进展

        最佳的预后取决于及时治疗和恰当的治疗手段。许多脑肿瘤的幸存者面临与其治疗相关的各方面的挑战，这些都将需要持续的评估和专门的随访，因此按期随访很重要。随访时医生可能会提出以下检查，并且采取针对性的治疗和干预：

• MRI扫描监测肿瘤复发
• 智力功能评估
• 内分泌功能评估
• 神经功能评估
• 运动功能评估
• 其他重要器官功能评估
• 社会心理评估

      由于治疗的原因，患儿可能会在智力和运动功能上有发育延缓，建立个性化随访和治疗方案将能最大限度地提高儿童的学习生活质量。

        参考文献：

        1. https://www.dana-farber.org/low-grade-gliomas/
        2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2917804/
        3. https://www.childhoodbraintumor.org/medical-information/brain-tumor-types-and-imaging/item/89-low-grade-gliomas-a-review
        4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5464436/
        5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3983820/
        6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5624597/
        7. https://www.mskcc.org/cancer-care/types/low-grade-glioma