袁秀丽教授：化疗时多久做一次血常规？拖疗会影响治疗效果吗？

儿童胶质瘤百问百答专栏邀请儿童脑肿瘤领域专家，针对性解答儿童胶质瘤方方面面的问题，今天带来第16期，也欢迎大家在评论区留下您的问题~

在了解化疗后血常规监测的频率之前，我们需要先了解化疗后为什么要监测血常规，其原因是化疗药物在帮我们杀死癌细胞的同时，也会对我们身体正常的细胞造成伤害，骨髓抑制就是多数化疗药物的常见毒性反应，骨髓抑制也就是三系的减少，包含血红蛋白、血小板、中性粒细胞、白细胞水平的下降。

这些血细胞的减少对人体会产生相应的风险：当血红蛋白下降时，会出现脸色及口唇、眼睑发白, 头晕、乏力、精神差；血小板下降时容易出现出血，血小板严重下降时容易诱发内脏出血、颅内出血，这些情况严重时可危及生命；最值得注意的是中性粒细胞的降低，因为中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，其中中性粒细胞减少性发热是最主要的临床并发症，可能导致出现严重感染等并发症，甚至死亡，所以化疗后监测血常规是有必要的。

同时由于每个细胞的寿命不同，所以每个细胞下降到最低点的时间不同，中性粒细胞半衰期较短，为6～8小时，所以容易受到化疗影响。中性粒细胞一般在第10~14天达到最低点；临床上通常在化疗1周后血小板计数开始下降，在2周左右下降到最低值，在最低值停留时间较短就会快速回升；红细胞的寿命较长，约为120天，所以下降出现的时间会更晚，但是由于细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周期的过程中蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期而增多和加重，所以我们在化疗后需要有一定频率地查血常规，以密切监测各类血细胞的下降，以便于我们发现有血细胞下降及时就诊，避免出现严重的临床症状。

在化疗过程中的不同阶段，会出现粒细胞的减少、血小板的减少和红细胞的减少，也就是我们通常说的骨髓抑制期。通常情况下，化疗结束后一周可能会开始出现粒细胞的减少，在第10~14天达到最低点。

这个阶段一定要注意防感染的护理，如果护理好，没有发生感染，就能顺利进入下一个疗程的化疗。但如果感染了，可能就要中断化疗，先把感染控制以后才能进行下一个周期的治疗。

血小板的降低要比粒细胞降低稍微晚一点，一般是化疗结束大概两周会降到最低值，在降到最低点的时候，一定要减少一些有出血风险的活动。例如不要刷牙，改用消毒水漱口；吃东西的时候也要避免吃有骨头有刺的食物，尽量吃流质或比较软的食物，注意不要吃一些太硬的水果、坚果。

一旦血常规的相关指标降到很低，我们就需要进行临床干预。那怎么判断是否太低？有个小口诀：红8白2粒1板50。

就是说红细胞和血红蛋白在8以上、白细胞大于2、粒细胞大于1、血小板在大于50的情况下，可以自己在家进行护理。一旦任意一项低于这个数值，就需要及时去医院进行治疗，特别是粒细胞降低，而且伴随发热的时候，要马上去医院，不要在家里用退烧药，最好是到治疗肿瘤的医院去，那里的医生对你孩子的病情更为了解。    

这些值是来源于世界卫生组织（WHO）的一个抗癌药物急性亚急性的分级标准，临床也是根据它来决定是否进行干预。

对于红细胞的降低，如果只是1度的贫血，我们可以通过营养支持加强蛋白和铁的摄入，可能能够缓解血红蛋白的降低。

如果是2度的贫血，需要结合病史，比如是不是长期的贫血？是不是离下一个化疗周期很近了？如果需要快速恢复过来的时候，就要采取比较积极的治疗措施，比如进行输血、输血红蛋白、促红细胞生成素的治疗等等，来使红细胞快速增高到可以接受下一次治疗的水平。

血小板降低也是如此，如果是1度和2度的情况，可以居家护理，但也一定要防止患儿受伤，不要剧烈运动，减少对皮肤黏膜的刺激，不要挖鼻孔掏耳朵，必要时要卧床，特别是在2度抑制的时候要绝对卧床。

对于白细胞低的情况，如果没有发热才可以在家护理。如果粒细胞低，而且有发热，请马上到医院去。

在家护理的要求就是要减少外出和其他人员的接触，对小朋友活动的空间进行紫外消毒，用前餐后对餐具进行烫煮，减少细菌的滋生，要注意多休息，不要做剧烈的运动。对于口腔的护理，刷牙都改成漱口，多喝白开水，来避免感染的发生。

综上我们建议化疗后患者应每2~3天复查血常规，如果血红蛋白<70g/L或血小板<20*10⁹/L，及时返院输血，如血小板<50*10⁹/L，需每天复查血常规，根据中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南（2021），可在化疗后第7～14天自行测量体温，如发现中性粒细胞减少性发热症状需在当地门诊或入院进行治疗。 

化疗周期是根据化疗药物毒副作用的持续时间、人体恢复时间及肿瘤倍增时间而设定。其不易过多也不宜过少，周期过多会无明显生存获益，反而有更大的毒性反应，而周期过少则会影响患者的预后与生存期。

但由于肿瘤患者化疗周期长，且伴有不同程度的不良反应，如骨髓抑制、感染、恶心呕吐等，存在着多种因素影响患者开始下一周期化疗间隔的时间，所以在整个化疗过程中的治疗延迟往往难以避免。由于药物有一定的半衰期，所以化疗结束后，化疗药物在体内一般会持续一段时间，只是浓度不同。因此，晚几天治疗，对疗效的影响并不大。

但如果推迟时间太长导致化疗周期减少，则会影响预后与生存期。有研究认为，在化疗间歇期，未被彻底清除的肿瘤细胞会加速再增殖，同时，有一项对于胶质母细胞瘤患者生存分析的的影响研究也证实，在胶质母细胞瘤中术后经过4周期辅助化疗的患者其中位生存时间明显长于少于4周期辅助化疗的患者。整个治疗过程中，疗程间平均化疗间隔时间的长度越长的患者，也往往具有较差的预后。

所以我们还是需要规范、尽量保证按时化疗，这对于改善患者预后有极其重要的临床意义。

肿瘤患者化疗期间会出现肝功能损伤，化疗药物的应用是引发肝功能损伤的主要危险因素。而合并某些基础疾病的肿瘤患者如乙肝病毒感染、自身免疫性疾病、胆道疾病等也是化疗期间引发肝功能损伤的危险因素。重视化疗期间肝功能损伤的危险因素，全面评估化疗期间肝功能损伤的风险，对化疗期间肝功能损伤的高危人群实行个体化用药，严密监测肝功能的变化等对减少患者化疗期间肝功能损伤的发生具有重要的临床意义。 

化疗相关性肝损伤，广义上说属于药物性肝损伤（Drug-induced liver injury，DILI）的范畴。药物性肝损伤是各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药等在体内经肝脏代谢过程中，其代谢产物对肝脏产生毒性，导致肝功能异常的现象。抗肿瘤药物引起肝损害约占20-25%，胶质瘤相关的化疗药物中，铂类、长春新碱等易引起肝损伤，当使用的化疗方案中含有上述药物时，需更加注意肝损伤的发生。

治疗上，当患儿出现肝功能损害的时候，停药是DILI的基本治疗原则，但是贸然停药可能导致肿瘤治疗的延误，增加复发和转移的风险。由于机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍，转氨酶的暂时性波动很常见，而真正进展为严重DILI 和肝功能衰竭的情况相对少见。化疗药物引起肝损伤大多数为急性DILI，该类患者大多预后良好。即使转氨酶明显升高，立即停药，大部分患者都可自行改善甚至痊愈，不必过早过多应用保肝药物以免加重肝脏负担。值得注意的是合并乙肝的患儿，化疗过程有可能诱发乙肝病毒再活动，所以预防性进行抗病毒治疗尤为重要，并定期监测肝功能、HBV DNA及HBsAg。而如果发展为儿童急性肝功能衰竭应及时转诊至有救治能力的医院进行治疗：当患儿出现重症肝功能衰竭时，可进行人工肝或肝移植。

低钠血症定义为血钠<135 mmol/L，根据血钠水平可将低钠血症分为轻度低钠血症(血钠在130~135 mmol/L)、中度低钠血症(血钠在125~129 mmol/L)和重度低钠血症(血钠<125 mmol/L)，根据低钠血症是否持续超过 48 小时分为急性低钠血症及慢性低钠血症。急性低钠血症（发生时间少于48小时）的儿童更容易出现症状，并且有并发症的风险；血清钠水平>125 mmol/L 的儿童不太可能出现任何与低钠血症相关的特定症状，并且往往仅表现出其潜在急性疾病的症状。当钠急剧下降到125mmol/L以下时，观察到神经系统症状，从恶心和不适开始。当血清钠持续低于 120 mmol/L（重度低钠血症）时，可能会出现头痛、嗜睡、反应迟钝和癫痫发作。在极端情况下，可能会发生脑疝和死亡。对于慢性低钠血症患儿，不太可能有明显的症状（头痛、癫痫发作、反应迟钝或昏迷），尽管他们可能有轻微的神经系统表现，如烦躁不安、虚弱、疲劳或易激惹。然而，在患有严重低钠血症的儿童中，或者如果某些急性事件导致钠水平迅速下降，可能会观察到症状。

对于化疗的患儿，我们需要鉴别一下出现低钠血症的原因。临床上很重要的一步应评估血浆渗透压。根据血浆渗透压的情况，我们分为高渗、等渗、低渗性低钠血症。临床上最常见的是低渗性低钠血症，故我们应该排除输入白蛋白等引起的假性低钠血症或化疗药引起高血糖等原因引起的非低渗性低钠血症，而在低渗性低钠血症中，根据容量又可分为等容量性、高容量性及低容量性三种类型：

一、在等容量性低渗性低钠血症中，抗利尿激素不适当分泌综合症（SIADH）是最常见的病因。神经胶质瘤以及长春新碱等化疗药物均有可能引起SIADH，其主要表现为体内水分潴留、稀释性低血钠以及尿钠和尿渗透压升高等。

治疗：当SIADH引起低钠血症时，高渗盐水适用于急性低钠血症，而液体限制可纠正慢性无症状性低钠血症。当液体限制不足时，可能需要进行药物治疗。可通过口服活性的选择性AVP受体2（V2）受体拮抗剂托伐普坦，阻断肾集合管中的AVP作用从而纠正低钠血症。

二．在低容量性或高容量性低渗性低钠血症中，需要警惕化疗药物等药物引起的低钠血症。

化疗药物包括环磷酰胺，长春花生物碱，铂类化合物等，都与低钠血症有关。化疗药物可引起呕吐、腹泻等不良反应，导致循环血容量及血钠减少；同时化疗药物具有肾毒性、心脏毒性等副作用，可引起肾衰竭、心功能不全等，从而使体液潴留和有效循环容量减少。

治疗：在临床实践中，化疗引起的低钠血症是一种重要的不良事件，一旦证实低钠血症由化疗引起，便需要停止化疗或剂量减少。另外，需要及时口服或静脉注射氯化钠（高渗盐水（3%）通常用于有症状的儿童），同时针对患儿的临床症状进行止吐、止泻等对症支持治疗，对于有肾衰竭及心功能不全的患儿，还需要行专科治疗，必要时请专科医师协助诊治原发病。   

对于所有低钠血症的患儿，我们在治疗过程中，都应该动态监测电解质、血气分析等情况。

最后，对于出现低钠血症的患儿，治疗过程中需要注意包括以下内容：1、缓解低钠血症的症状；2、避免过快矫正，以防止中枢神经系统 （CNS）并发症3、防止钠浓度进一步下降。