手术后多久能开始化疗？多加化疗可以减少复发吗？

       本文内容和图片节选自向日葵儿童科普丛书《儿童肿瘤百问百答》，该书由向日葵儿童编著，清华大学出版社出版。如需转载，请联系我们

       由向日葵儿童公益团队携手66位儿童肿瘤领域的专家，历时一年，整理编写的《儿童肿瘤百问百答》于2021年12月正式上市。为了让更多家长方便地阅读到这本书，我们将在公众号上连载本书六大篇章的精华内容，全方位介绍关于儿童肿瘤的各种知识。

       本期，让我们一起来学习化疗篇。

01

       Q：化疗手术后多久能开始化疗？

       A：这与手术的类型和大小、身体恢复情况、化疗的强度以及肿瘤的性质有关，大致的原则如下：

       化疗药物可能导致脏器功能损害、骨髓抑制等。一般情况下如无化疗禁忌证（如恶病质、严重感染、重要脏器功能障碍等），术后5~10天可开始化疗，比如横纹肌肉瘤建议术后1周内开始化疗，肾母细胞瘤建议术后1周开始化疗，肝脏肿瘤全切术后10~14天开始化疗（具体时间间隔视肝脏切除体积而定）。如手术创伤较大，可根据情况延迟化疗时间，待患儿病情允许再行化疗。部分肿瘤仅行活检手术或未全切并可能较快进展或复发者，经评估无明显禁忌证、各脏器功能可耐受化疗也应尽早开始化疗。

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       Q：辅助化疗和新辅助化疗分别指什么？

       A：化疗是用化学药物对肿瘤细胞进行杀灭的治疗方法，是儿童恶性肿瘤综合治疗中的重要组成部分。按照使用的时间和目的可以分为辅助化疗和新辅助化疗。

       在儿童肿瘤的治疗中，有时即使医生已经在手术中切除了所有当时肉眼可见的肿瘤，大部分患儿还是需要在术后继续化疗，以清除可能残余的癌细胞。这种在术后为了降低复发风险而进行的化疗称为辅助化疗。

       而新辅助化疗是在患儿手术前先进行的化疗，以清除已经有远处转移的肿瘤，或者缩小原发肿瘤，使其更容易被切除，保护周围器官并减少手术并发症。

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       Q：多加化疗可以减少恶性肿瘤复发吗？

       A：目前，各类恶性肿瘤化疗的用药方案与疗程是经过长期临床病例资料积累和临床试验总结制定的，无证据支持下不能因期望降低复发率而随意额外增加化疗疗程或药物剂量。已有证据表明多数肿瘤增加疗程不能降低复发率，反而提高并发症和死亡的风险。

       除非有新的治疗药物和治疗方案，或医生评估有必要（属个别情况），否则不建议增加化疗或疗程。

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       Q：化疗有什么常见的副作用？

       A：化疗最常见的副作用之一是外周血的血细胞减少（即骨髓抑制），可出现感染、贫血、出血、食欲低下、恶心呕吐（消化道反应）、肝肾功能损伤、过敏、脱发等。在化疗时，患儿的抵抗力比较低，容易发生感染。医生会强调要注意预防感染，如果出现发烧要马上去医院。化疗后患儿往往抵抗力比较低，严重的骨髓抑制容易发生比较严重的感染、出血、乏力。

       一些特殊的药物还会对特定脏器有相应的副作用，比如蒽环类药物的心脏毒性、铂类药物的耳毒性和肾毒性等。至于患儿家长担心的接受化疗后患儿胃口不好、恶心、呕吐这些反应，确实会出现，但不是每种药都有，而且多仅在用药期间或用药后2~3天内出现，之后就不明显了。

       不同化疗方案用药种类不同、剂量不同，产生的副作用也不同。疗程开始前，医生会向家长讲解要用的化疗药物以及可能产生的副作用。多数副作用有相关的处理措施，少数情况会遗留长远后遗症，但不多见。

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       Q：为什么化疗会产生副作用？

       A：化疗药物具有抑制细胞分裂和生长的作用，不仅抑制肿瘤细胞，也抑制了体内非肿瘤细胞的分裂和生长，特别是一些生长活跃的细胞，比如骨髓造血细胞、口腔和消化道黏膜上皮细胞以及毛囊细胞。

       因而，在化疗过程中，患儿会出现骨髓抑制、乏力、恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发等副作用。

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       Q：化疗药物说明书上的副作用都会发生吗？

       A：化疗药物说明书上的副作用不会都发生。化疗药物的厂商会把以前临床试验中发生过的所有副作用都列在说明书上，因此说明书上通常会列出许多种副作用，但这些副作用并非都会发生，甚至有些副作用的发生概率非常小。

       化疗药物在患儿身上的具体副作用通常因人而异，不过，绝大多数的副作用都是可以监测的，有些副作用还可以通过其他药物或者方法来减轻或预防。而且通常来说，尽管化疗药物可能带来某些副作用，但就治疗来说还是利大于弊。

       如果有严重甚至危及生命的副作用发生，医生会在评估后停药或者换药。

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       Q：孩子的治疗副作用刚有所控制，是否要进行下一次化疗？

       A：医生会根据患儿的肝肾功能、血象以及体格检查，决定孩子能不能够耐受下一个疗程的化疗。

       （1）如果医生觉得患儿可以耐受下一个疗程的化疗，医生都会建议尽快开始化疗，这样既可以减少肿瘤细胞重新生长的机会，也减少肿瘤细胞耐药的发生，如果此时不及时化疗，在推迟或停止化疗期间，肿瘤的复发风险可能会增加。

       （2）如果医生觉得患儿目前的身体条件不能接受化疗或者不能耐受下一疗程的化疗时，需要暂停化疗，这时候如果强行化疗，可能副作用明显增加，严重时可能危及患儿生命。

       另外，这并不表示癌细胞一定会复发，因为化疗药物在体内的效果还没有完全消失，偶尔拖延一下影响不会很大，家长也不用过于担心。

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       Q：为什么化疗会导致便秘或腹泻？

       A：化疗会对消化道产生显著的影响，影响细胞状态，改变肠道菌群环境，便秘和腹泻都有可能出现。例如，化疗药长春新碱能够导致顽固性便秘，而便秘又很容易进一步导致食欲不振。

       化疗对消化系统的影响导致了孩子对食物不耐受以及吸收不良，这可能导致腹泻。化疗后出现的感染或者长期使用抗生素也容易导致腹泻。无论出现哪种情况，都应及时跟医生和营养师交流。

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       Q：如何应对化疗导致的腹泻？

       A：有以下几点。

       1、避免脱水，保证充足的液体摄入

       腹泻易导致大量的液体和电解质流失，需要及时补充，避免引起脱水和电解质紊乱。如腹泻量与次数不是很多时，可注意多喝水，与孩子一起看书、看电视或休息时，可以每隔几分钟就给孩子喂一点温水。

       如果腹泻剧烈，应及时就医，排除感染所致的腹泻后，可根据医嘱口服补液盐补充电解质（务必咨询医生，不要自己随意补充）。如果不能正常进食或者腹泻很严重，甚至出现脱水等表现时，医生会根据液体丢失量进行静脉补液。如腹泻存在感染因素，医生会根据具体情况处理。

       2、适当多吃富含可溶性膳食纤维的食物

       可溶性膳食纤维可以吸水膨胀，帮助大便成形，对腹泻有一定帮助作用。可溶性膳食纤维可以从食物中获取，比如燕麦片、香蕉、米饭、白面包等。

       3、避免高油高脂食物

       过多食用油腻的食物会加重腹泻。

       4、避免甜饮料，少食用糖醇类甜味剂

       避免饮用可乐、雪碧等甜饮料；控制果汁的量或者用水稀释果汁。糖醇是一类甜味剂，如木糖醇、山梨糖醇等，大量食用也容易引起腹泻。

       5、注意控制乳制品摄入

       腹泻持续时间长会影响肠黏膜的正常功能，可能会出现暂时性的乳糖不耐受。如果孩子在喝乳制品以后，出现腹胀、腹泻加重，则考虑先不吃乳制品，或者选择乳糖酶处理过/无乳糖的乳制品，例如舒化奶。

       另外，化疗期间或化疗后中性粒细胞减少时应禁止食用酸奶。牛奶应煮沸后食用。

       6、补充肠道益生菌

       益生菌对抑制腹泻有一定的帮助，尤其是反复使用抗生素引起肠道菌群紊乱而导致的腹泻。但是对治疗中的患儿是否使用益生菌，医疗界有一定的争议。加之市场上的益生菌种类繁多，质量参差不齐，请务必咨询医生和营养师。

       7、药物治疗

       腹泻可以通过一定的药物来控制，如蒙脱石散对腹泻有良好的治疗作用且不会产生副作用，可以帮助保护肠道黏膜。市面上还有一些其他药物，使用前一定要向医生咨询，选择适合的药物。另外，腹泻可能会刺激肛门黏膜，增加肛周感染的可能性。

       因此，如果孩子腹泻，每次排便后最好用温水清洁，并使用消毒液坐浴，然后用柔软的毛巾拍干，切忌用硬纸擦；可在肛周涂抹合适的皮肤保护剂，促使皲裂皮肤愈合。

       有些药物会导致腹泻，可以和医生或药剂师交流，看是不是必需的药物。

排版 | 应桃

校对 | 阿兜兜