王景福主任：生殖细胞肿瘤原来有这么多种？

　　其中，生殖细胞肿瘤专场直播的主咖是中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员、山东省肿瘤医院儿童肿瘤科的王景福主任。

　　直播中，王主任讲到了许多家长关心的一些热门问题，干货满满。我们将这些干货整理成了文字，一起来看看吧！

注：本文目的为疾病科普，不能代替医院就诊，具体治疗意见请咨询孩子的主管医生。



•　从肿瘤的分化程度来分，生殖细胞肿瘤可以分为两大类：一类是生殖细胞瘤；另一类就是非生殖细胞瘤。

•　生殖细胞肿瘤的区分和治疗是有联系的，相比非生殖细胞瘤，纯生殖细胞瘤对放化疗更为敏感。

•　生殖细胞肿瘤要重视初治时的规范化治疗。初治规范化可以保证较高的治愈率，还能减少复发。

•　恶性生殖细胞肿瘤的治疗会对生育能力有一定影响。目前没有药物可以减少对孩子生育能力的影响，但可以注意：定期检测卵巢和睾丸，如果疼痛或发现肿瘤要尽早就医，青春期时注意检查性激素水平。

•　恶性生殖细胞肿瘤治疗结束后要复查3到5年。良性生殖细胞肿瘤，如巨大的成熟畸胎瘤，治疗结束后也需要严密复查。

Q：生殖细胞肿瘤和生殖细胞瘤，是同一种病吗？如果不是，有什么区别？

A：生殖细胞肿瘤是一个大的概念，是一类肿瘤的统称。生殖细胞瘤只是生殖细胞肿瘤中的一种。至于如何去区分，包括区分哪些是恶性肿瘤，哪些是良性肿瘤，可以从肿瘤的发生起源来讲,会有一个系统的理解，才能弄清楚各种生殖细胞肿瘤之间的区别。

　　生殖细胞肿瘤，顾名思义，来自于原始的生殖细胞。正常的生殖细胞在胚胎发育过程中是沿着身体纵轴的中线开始迁移，迁移到正常的卵巢或睾丸的位置，发育成卵巢和睾丸，这是正常的生理过程。在生殖细胞沿着身体中线迁移的过程中，可能会有一些生殖细胞掉队，没有停留在卵巢或者睾丸的位置。

　　正常情况下，这些掉队的生殖细胞就会发生凋亡死去；如果没有发生凋亡或死去的话，就会形成肿瘤。当然，那些迁移到正常位置的生殖细胞，如果没有参与发育成正常的卵巢或睾丸的话，它也会形成肿瘤。

　　这些细胞如果具有不断增殖的能力的话，那就是恶性肿瘤；反之，它就是良性肿瘤。

Q：生殖细胞肿瘤一般会发生在身体的哪些部位？

A：生殖细胞肿瘤不仅仅局限于卵巢和睾丸这种性腺部位，在中线位置，从脑部的松果体、下丘脑、基底节，包括颈部和胸部的前纵隔，还有腹部、骶尾部等一系列中线部位，都有可能发生。

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Q：生殖细胞肿瘤怎么分类？

A：从肿瘤的分化程度来分，生殖细胞肿瘤可以分为两大类：一类是生殖细胞瘤，另一类就是非生殖细胞瘤。

　　生殖细胞瘤这一类的肿瘤细胞是一种比较原始的状态，跟最初的原始的生殖细胞差不多，但是它具有不断增殖的能力，所以它是具有肿瘤的特性的。当这种肿瘤发生在卵巢时，叫无形性细胞瘤；发生在睾丸的话，我们叫精原细胞瘤；如果发生在颅内的话，我们还保留它的名字，叫生殖细胞瘤。

　　另外一类非生殖细胞瘤，它是具有一定分化程度的，我们根据分化的倾向可以分为两大类：胚胎源性的和非胚胎源性的。胚胎源性的包括成熟畸胎瘤、非成熟畸胎瘤和胚胎癌；非胚胎源性的我们分卵黄囊瘤，也叫内胚窦瘤，还有一个就是绒毛膜癌。这些就是生殖细胞肿瘤的划分和区别。

Q：性索间质肿瘤是生殖细胞肿瘤吗？

A：明确地说，性索间质肿瘤是不归于生殖细胞瘤的，单独归为性索间质肿瘤。最常见的两种：一个是颗粒细胞瘤；一个是支持细胞瘤（也叫Sertoli-Leydig细胞瘤）。这两种肿瘤往往会伴有睾酮或者雌激素的升高。

Q：不同种类的生殖细胞肿瘤，在治疗上有区别吗？

A：生殖细胞肿瘤的区分和治疗是有联系的。比如说生殖细胞瘤（纯生殖细胞瘤）对放化疗是极其敏感的。反之，非生殖细胞瘤对放化疗敏感度相对差一些，但也不代表不敏感，因为生殖细胞肿瘤整体来说属于对放化疗敏感的肿瘤。

　　还有一个要特别强调的是，虽然生殖细胞肿瘤分了这么多的亚型，但目前推荐的治疗方案比较统一，不分类型。比如颅外生殖细胞肿瘤的经典方案就是JEB和PEB方案；颅内生殖细胞肿瘤使用的方案基本就是EP方案、VIP方案、CE方案或者IE方案。

　　其实不分亚型是不妥的，比如一个未成熟畸胎瘤如果发生转移了，对转移灶做切检的时候往往会看到都是一些小圆的神经元细胞，像这类肿瘤如果对PEB方案不敏感的话，我们的治疗策略是不是可以按照神经源性肿瘤的方案去治疗，比如说最经典的是神经母细胞瘤的治疗方案。

　　实际临床上已经采用神经母细胞瘤的治疗方案对这类病人进行治疗，效果更佳。但初选初治的时候还是要以BEP方案为主，如果BEP方案效果不好的话要求更换，可以参考神经母细胞瘤的治疗方案。

　　还比如说，绒毛膜癌和胚胎癌这两类肿瘤相当于成人的上皮源性肿瘤，那这类肿瘤用PEB方案治疗效果不是很好。像这两类肿瘤是不是应当把紫杉醇尽早的引进来，因为在成人的上皮源性肿瘤里紫杉醇的治疗效果是很好的。

Q：生殖细胞肿瘤目前国内外有哪些正在研究的新药或新疗法？

A：目前针对生殖细胞肿瘤的新药是没有的。新疗法无外乎就是基于生殖细胞肿瘤的基因检测有没有一些特异的突变，以这个为基础进行靶向药物，或者是免疫靶向药物的尝试。这种临床试验国外都在进行。还有就是尝试干细胞支持下的大剂量化疗，但这些进展都是非常微小的。

　　当一个很好治的生殖细胞肿瘤走向不可治的时候，它就特别难治，所以即使采用这种干细胞支持下的大剂量化疗和这些靶向药物，疗效是特别微小的。我在临床上发现，有些靶向药，比如西罗莫司、沙利度胺和化疗联合，对颅外的生殖细胞瘤有很好的治疗效应。

　　此外，这里我想说，与其探讨新药和新疗法，不如探讨生殖细胞肿瘤初始治疗的规范化。就目前情况，我们更应该重视一开始就采取规范化治疗，因为生殖细胞肿瘤本身是一个治愈率非常高的肿瘤，如果初治能做到规范化的话，治愈率是很高的，别让它出现复发和耐药。

　　有些情况不是肿瘤本身造成的一开始就有的耐药性，而是因为治疗不得当造成的耐药。初治的规范化，能更好地控制肿瘤的复发和耐药性。我以前在向日葵儿童的讲座里也提到过，初治的过程中，不要轻易的用卡铂代替顺铂，不要随意地减少药量和延长化疗时间。

　　另外，伴有甲胎蛋白升高的卵黄囊瘤，仅仅看到甲胎蛋白的下降是不够的，有时候还需要看它的降速。如果降速很慢的话，代表可能要出现耐药，这样就要尽早地把二线药物引进来。

　　还有在选择治疗方案的时候，一定要注意亚型，要有区别对待。比如说像绒毛膜癌、胚胎癌这种难治的类型，可以尽早地把紫杉醇引进来。

　　还有就是，生殖细胞肿瘤本身不是放疗、化疗、手术单一方法能解决的，是需要这三种方法按照一定顺序综合、联合治疗，才能达到一个良好的治疗效果。什么时候选择手术，什么时候选择化疗和什么时候选择放疗，是要有一个顺序的，不要因为你擅长放疗就先放疗，擅长手术就先做手术，这个对疾病治愈率是有影响的。

Q：长在卵巢或睾丸部位的生殖细胞肿瘤，会不会影响孩子未来的生育能力？

A：生殖细胞肿瘤一部分就是来自于卵巢或者睾丸，另外一部分来自非性腺区（中线部位）。不管是来自哪一个部位的肿瘤，只要是恶性的，只要接受了化疗，肯定会对生育产生影响，或轻或重，只有青春期之后才能知道影响有多大。

　　对性腺的影响：一是关注能不能产生正常的卵子和精子，就是能不能生育；还有就是性激素分泌是不是正常，能不能发育成一个正常的女孩或者男孩。
　　对卵子和精子肯定是有影响的， 但一般来说对激素分泌影响不是很大，所以对于未来发育成正常的女孩或者男孩，影响不是很大。不过长在卵巢或睾丸这个部位的恶性肿瘤，往往都要把患侧的卵巢或睾丸切掉，就剩了一个卵巢或睾丸，这个对生育和激素分泌的影响肯定要比其他部位的影响要明显一些。

直播活动结束时，

家长们纷纷留下诚挚的感谢

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A：有什么办法可以减少对孩子未来生育能力的影响吗？
Q：目前为止没有什么药物可以减少这种影响。但有几个建议：
　　当卵巢或睾丸生殖细胞瘤复发了，化疗之后可能会采取放疗，在放疗选择靶区的时候，如果包含了另一侧正常的卵巢或睾丸，我们要把卵巢或者睾丸悬吊移位，不要把它放在放疗的靶区内，尽量保护卵巢或睾丸的分泌功能及可能的生育能力。
　　另外一个建议就是结束治疗之后，在监测肿瘤有没有复发的同时，一定要照顾好剩下的卵巢和睾丸，一定要定期地去监测剩下正常的卵巢或睾丸。如果它们有疼痛的表现，要及时就医。因为剩下的正常的卵巢或睾丸也可以发生扭转，当扭转时间很短的时候还可以挽救。
　　还有就是剩下的卵巢或睾丸也可能发生肿瘤。早期发现的话，可以做局限剥除，不可能再全部切除，否则生育和分泌功能就彻底没有了。如果发现得早，还可以保留一部分的性腺组织，至少保留一部分激素的分泌功能。
　　另外，大部分孩子是可以长期存活的，到了青春期要注意雌激素和睾酮的分泌，要验一下性激素（即雌激素和睾酮），如果不够的话可以外源补充，也可以保证女性或男性的正常发育。

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Q：恶性和良性的生殖细胞肿瘤，治疗结束后分别怎么复查？要复查多少年？
A：这个问题是没有一个明确的规定，因为不同的亚型肯定是有区别的。
　　一般的恶性肿瘤都要复查3到5年，如果3到5年复查结果问题不大的话可以延长或者停止复查。对于复查的时间间隔，良性肿瘤复查的间隔时间要长一些，恶性肿瘤复查的间隔时间要短一些。
　　比如颅内纯卵黄囊瘤，它的标记物甲胎蛋白（AFP）初始的时候肯定是升高的，结疗的时候甲胎蛋白肯定是降到正常的，这种情况我一般建议是从结束治疗开始算，3个月以内每半个月复查一次甲胎蛋白，过了3个月之后可以每个月复查一次甲胎蛋白，1年之后可以采取2到3个月复查一次甲胎蛋白。影像学我是建议3个月做一次。像这类肿瘤如果甲胎蛋白没有异常变化，影像学基本上也不会有什么变化，除非它是一个混合的生殖细胞瘤。
　　值得注意的是，大家都知道恶性肿瘤要复查，但良性肿瘤（生殖细胞肿瘤里的良性肿瘤就是指成熟畸胎瘤）需不需要严密的复查？巨大的良性的成熟畸胎瘤，尤其是第一年，还是建议做严密的复查。原因有三：
　　一个是因为良性的肿瘤也可以复发。
　　另外临床上还可以看到，成熟畸胎瘤“疯长”现象，称之为生长性的畸胎瘤综合症，要记住，对于这种特殊类型，当它长到一定程度的时候也会累及到周边的器官，到那个时候手术起来就特别困难，这种病人还必须手术，化疗是没有效果的，因为它是良性的。
　　最后一个原因是：病理诊断未必是准确的。病理诊断是成熟畸胎瘤临床上却未必就是成熟畸胎瘤，在临床上会看到有一些孩子最初诊断就是一个成熟畸胎瘤，但是过了半年、几个月或者一年，再一次复发，甲胎蛋白特别高，变成卵黄囊瘤，这个不是说它变成卵黄囊瘤，这是因为当初这个肿瘤里面就含有卵黄囊瘤的成分，只是量特别小，在病理诊断的时候没有取到位置，没有查到恶性的地方，所以给出了良性的诊断。像这类良性的成熟畸胎瘤也建议监测甲胎蛋白和β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）的，要排除有恶性成分的可能性。一个巨大的肿瘤送到病理科，它只是取到几个部位，不可能把整个肿瘤全部切成切片看一遍。

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Q：精原细胞瘤怎么复查？
A：精原细胞瘤因为没有肿瘤标记物，我们基本上就是用影像学来检查，能B超的就用B超，不能B超的就用CT。精原细胞瘤对于放化疗特别敏感，尤其是睾丸精原细胞瘤，手术结束后开始化疗，一般治愈率都很高，治疗结束后一年内3个月复查一次就可以。

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