赵强教授：实体瘤专场

        本周《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是天津医科大学肿瘤医院副院长、主任医师赵强教授，进行儿童实体瘤专场答疑。

       Q：胚胎型横纹肌肉瘤，4期高危，已经做完手术了，是否需要放疗？

       A：横纹肌肉瘤，应该是所有儿童的软组织肉瘤里常见的一种肿瘤。

       之所以被定为4期，一定是已经发生了远处转移，4期高危原则上是需要放疗的，放疗是局部治疗的方法，治疗胚胎型横纹肌肉瘤的时机和使用放疗剂量还需要综合的考虑。如果肿瘤对化疗比较敏感，通过化疗能够把肿瘤缩小到能够手术的水平，而且预判能够完整切除、标准是R0切除的前提下，还是应该先进行化疗再手术。

       有些患儿是可以不用放疗的。比如说分期比较早或者只局限在局部的肿瘤，通过化疗、手术就能够达到预期的结果。但是有一些肿瘤如4期高危，通过这些方法可能达不到上述预期效果，这部分病人是需要放疗的。

       还有两个放疗的指征是化疗的效果不是很好或手术切除得不是很理想，这时使用放疗就是一个不错的手段。当然，这几种治疗方式怎么组合、什么时候用，是需要我们医生讨论决定的。

       Q：神母的1418治疗方案，标准应该做5轮，是否可以做更多？效果会不会更好？

       A：这个问题也备受专业人员讨论和关注。现在制定的标准是5轮，是从临床研究和临床试验的数据中来的，根据的           是理论上GD2单抗可能对肿瘤细胞负荷发挥作用的可能性。也就是说，如果做5轮有效果，就说明这个治疗方案发挥作用了；如果5轮还没有效果，再做更多好像作用也不大。

       在设计临床试验时，就是使用的5轮治疗，结论也是在此基础上给出的，所以现在的标准建议就是5轮。如果再延长，理论上也是可以的，但是这个药比较贵，而且延长治疗是否真的能起到作用也还没有肯定的答案。

       Q：除了神母，免疫治疗对其他儿童实体瘤有没有帮助？

       A：免疫治疗其实还是有针对性的。虽然免疫治疗在理论上有广谱的作用和效果，但是现在还都是局限在辅助治疗上，即使是治疗效果非常好的免疫药物，也是针对某个病种有针对性。

       对于肾母细胞瘤这类常规治疗效果就很不错的肿瘤，除非是有明确免疫治疗指征、确保能够获益或者希望减少常规治疗的远期副作用的情况下才会考虑免疫治疗。

       免疫治疗用在神母细胞瘤上最多，尤其是高危神母，因为这个病本身治疗效果不好，而且治疗方法中化疗、放疗和骨髓移植，强度都比较大，再继续增加强度就会遇到瓶颈。所以在这种前提下，大家把希望寄托在免疫治疗上。而且免疫治疗，尤其是GD2的开发，也确实对高危神母的治疗发挥了一定作用。当然免疫治疗的使用也是有指征的，并不是对所有的孩子都获益，所以需要整体判断。

       现在的免疫治疗主要有几个方向：单抗、CAR-T以及PD-1这种免疫检查点抑制剂。在神母上，还是GD2这种单抗的治疗更成熟有效。CAR-T也正在做临床研究，我们现在有一个新的临床研究已经开始招募B7-H3的高危神母病人，希望在这个方面能有所突破。但实际上，CAR-T治疗在整个的实体瘤的治疗（包括神母）上，还是任重道远。至于PD-1治疗，这种治疗也还没有真正进入到成体系的儿童实体瘤临床研究上，我们也还在推动这方面的工作。

       Q：胰母细胞瘤，4期高危，治愈率和复发率如何？

       A：胰母细胞瘤治疗的效果差别比较大，最主要的治疗手段还是手术。对于胰母细胞瘤，如果手术能够完整切除，效果应该是比较好的，从临床病例来看也不错。

       但如果没有办法手术切除，那整体的治愈率不是很好，因为胰母细胞瘤对于化疗和放疗都不敏感，很大一部分患儿用完化疗和放疗都没有什么疗效，但是对于少部分患儿，化疗还是能够起到作用的。所以对于这些孩子，如果手术效果不好，或者是为了更好地手术切除，我们还是建议尝试一下化疗，如果有效，那就能成为综合治疗的一部分；如果没有效果，那也和预期一致，接下来把精力集中到手术切除上就好。

       Q：GD2单抗药物会不会有远期副作用？

       A：我们现在更关注的是GD2的近期副作用。

       从这个药的原理上来讲，它是单抗免疫治疗。我们担心的药物副作用是免疫的近期副作用，在用药过程中，除了治疗肿瘤，可能会出现其他更强的免疫的互相排斥作用。

       这种作用如果对器官造成了影响，可能会带来远期副作用，影响程度在不同患儿上可能会不同。比如说GD2也可能会和正常的神经的GD2靶点结合，造成疼痛。这种影响随着孩子慢慢长大，可能会代偿过来，如果代偿不过来，那就形成远期的副作用。

       所以，GD2单抗药物的远期副作用会出现各自不同的情况。当然总体比例不会非常高，因为孩子还要不断地成长，这个过程中身体会把这种免疫的影响代偿过来，最终影响很小。

        Q：婴儿型纤维肉瘤，治愈后要复查多久？

        A：在以前，我们都把婴儿型纤维肉瘤当成局部恶性肿瘤来治疗，以手术为主。但最近靶向药治疗方面有了很大的进步，也就是以TRK抑制剂拉罗替尼为代表的药物，在国内已经做完了临床研究，效果非常好，有了这个药，可能会改变婴儿型纤维肉瘤的治疗方案。

       在此之前，婴儿型纤维肉瘤的治疗方案是手术，如果实在无法手术，也会使用化疗，但还是经常复发，甚至有时候需要截肢。因此，在新药出来之后，我们医生的意识也要跟上，如果基因检测符合指征，就需要尽快地使用药物。

       如果孩子之前没用过这个药，通过常规的治疗就实现了完全缓解和治愈，结疗后稳定三年，说明效果很不错，复发的可能性会越来越小。如果没有肿瘤，可以继续观察。如果确实还有肿瘤，也可以使用靶向药。

       Q：神母的维甲酸维持，是高中低危都要吃吗？还是只是高危吃？

       A：高危肯定要吃，因为维甲酸本身就是一种治疗方式，原理是让肿瘤细胞从不好的细胞往成熟的细胞分化。

       对于中危患儿，并不是所有都要吃。从文献和经验上来讲，中危且生物学因素不好的神母患儿是需要吃的。比如中危且11Q有问题，或者是病理诊断分化程度是未分化或分化非常低的。以上这些患儿吃维甲酸是有价值的，而对于没有这些危险因素，只是因为肿瘤比较大被定为的中危，不吃维甲酸也是可以的。

       所以在我们的标准里，中危组里面又分了几个组。对于有不良的生物学因素的这一组，吃维甲酸是可能获益的。无论是现在国外正在进行的临床试验、还是已有的研究，观点都是如此。

       Q：肝母的治愈率怎么样？初诊时肿瘤占了肝脏60%，还有没有治愈机会？

       A：有成功的机会，而且成功的机会非常大。