化疗药物对孩子生长发育的影响

问答整理|石立哲
专家对接|陆靓滢
责编 | 左佳
排版 | 冯橙橙
校对 | 姜姜

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

　　第95期，我们有幸邀请到台北癌症中心长期追踪与照顾团队何宛玲医师，为我们解答关于“儿童肿瘤长期随访”方面的问题。

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Q：女孩，11岁，生殖细胞肿瘤/松果体，治疗中。10岁发病，现在正在化疗中，准备做放疗。

　　请问：松果体生殖细胞瘤和松果体母细胞瘤有什么区别？母细胞瘤对放、化疗敏感吗？二者的治疗方案一样吗？

A：亚洲儿童的松果体肿瘤，约有80%是生殖细胞瘤，其余像松果体母细胞瘤、胶质瘤和其他则属于更少见的类别。

　　松果体生殖细胞瘤与其他的儿童中枢神经系统生殖细胞瘤类似，起源于脑中原始生殖细胞的异常增生，会有许多不同的组织形态成分，且可能会分泌甲胎蛋白 (AFP)、人类绒毛膜促性腺激素 (hCG) 等物质，可应用于抽血检验肿瘤标记，对放疗及化疗敏感。根据肿瘤组织中恶性成分的多寡，可采用2-3种药物的化学治疗方案，长期存活率约80%-90%。

　　此外，亚洲许多医院会采用较小范围、较低剂量的全脑室放射线治疗，通常不影响存活率，且可以减少放射线对于神经认知功能方面的延迟效应（远期副作用）。

　　松果体母细胞瘤则起源于松果体本身细胞的异常增生，属于世界卫生组织定义的第四度（高恶性度）肿瘤，同样对放疗及化疗敏感，但大部分会需要用到较高剂量的全脑全脊髓放射治疗，以及4-6种药物组合的化学治疗方案，延迟效应（远期副作用）会比较多一些。

　　长期存活率约50-70%，有些治疗方案会考虑做大剂量化疗联合自体造血干细胞移植。

Q：女孩，4岁，肾母细胞瘤4期有肺转，术前化疗4次，去年2月手术切除患病单侧肾和肾上腺，术后化疗8次。已结疗。

　　请问：结疗后多久复查？复查什么项目？日常护理注意事项有哪些？

A：肾母细胞瘤在治疗结束后五年内，仍须密切定期随访，我建议的随访事项及时程整理如下:

　　（1）定期回诊接受病史询问及身体病理学检查：治疗结束后第1~2年每三个月一次，治疗结束后第3~4年每半年一次，治疗结束后第5年一次。

　　（2）血液及尿液检验：包括全套血液检查、电解质 (含钠、钾、氯、钙、镁、磷)、肝肾功能、总蛋白量/白蛋白、尿液分析。治疗结束后第1~2年每半年一次，治疗结束后第3~5年每年一次。

　　（3）胸部计算机断层：治疗结束后第1~2年每三个月一次，然后改为胸部X光追踪。

　　（4）胸部X光：治疗结束后第3~4年每半年一次，治疗结束后第5年一次。

　　（5）腹部计算机断层或核磁共振：治疗结束后第1~2年每三个月一次，治疗结束后第3~4年每半年一次，治疗结束后第5年一次。

　　（6）心脏超声及心电图 (第三期以上的患者)：根据疗程轻重，安排一年一次或两年一次。

　　治疗结束后，孩子即可恢复日常作息，正常的上学及从事运动，均衡饮食、保持良好心情。

Q：女孩，4岁。视网膜母细胞瘤（简称视母）。发病时1岁，双眼视母，一次全化，三次介入，激光球注记不清多少次了，后复发，右眼摘除，已结疗，现定期复查。

　　请问：从您研究的资料来看，视母宝宝未来的存活时间会有多长？能正常生存到多大年龄？

A：根据台湾之前某医学中心的研究，视网膜母细胞瘤的五年存活率为80.9%(单侧：88.1%，双侧：64.3%)，而肿瘤侵犯到眼外(例如眼眶、中枢神经、骨头、骨髓、视神经、肺脏等等)则是影响预后最显著的危险因子；肿瘤局限于眼内者，存活率为96.9%，肿瘤侵犯到眼外部位者，存活率为39.2%。

　　您的提问当中未提及肿瘤是否有其他部位的侵犯，或肿瘤是否完全切除干净。不论如何，我们强烈建议您要遵照医嘱定期复查随访，倘若肿瘤有变化，与您的医疗团队沟通讨论，依孩子的状况选择最合适的处置，您的孩子仍然可以健康的成长。

Q：女孩，14岁，孩子半年前确诊为B淋巴母细胞淋巴瘤三期中危，原发部位在右侧卵巢，已切除，现已化疗6个疗程，进入56天小维持。请问：

　　（1）这种淋巴瘤治愈率是多少?

　　（2）这个年龄段的孩子复发率高不高?

　　（3）切除一侧卵巢对以后生育有什么影响?

A：卵巢B淋巴母细胞淋巴瘤是一种非常罕见的肿瘤，根据医学文献，此肿瘤约占所有卵巢恶性肿瘤的1.5%，约占非霍奇金氏淋巴瘤的0.5%，病例数目少，因此很难估计卵巢B淋巴母细胞淋巴瘤确实的治愈率或复发率。

　　但是对淋巴母细胞瘤(包含B细胞及T细胞)而言，治愈率可达将近80%。因此，只要遵照医嘱按时接受术后化疗，并且密切追踪，仍然有很大的机会治愈。

　　此外，虽然切除一侧卵巢(及输卵管)，但另一侧卵巢(及输卵管)仍可进行排卵及受孕功能，因此缺少一侧卵巢(及输卵管)并不影响自然怀孕。

　　但是，一般而言，左右两侧卵巢会按月交替排卵，如果只剩一侧卵巢(及输卵管)，怀孕的机率理论上会有所下降。

　　而且仅剩一侧卵巢(及输卵管)的女性要注意自己的身体健康，尤其要注意是否有卵巢或输卵管等妇科疾病，例如巧克力囊肿、输卵管发炎、阻塞、沾黏、积水等，都需要及时发现及治疗，才不会错失生育的时机。

Q：女孩，7岁， T淋巴母细胞瘤。发病时6岁，经历了十一个疗程的化疗，目前已经结疗进入维持阶段，化疗过程顺利。

　　请问：大化疗结束后，如何提高孩子的免疫力，减少其他可能出现的并发症，尽量使孩子的身体机能趋近正常水平？贵院是否能提供长期的追踪随访或者相应的进一步的指导，非常感谢！

A：1. 化疗结束后，建议以下方法提升免疫力：

　　（1）均衡饮食：多吃高纤维主食，天天吃蔬果(以颜色鲜艳，深绿、红、紫蔬果为主，具高抗氧化物质尤佳)，选择优质蛋白质(包括优质的动物性及植物性蛋白)，多喝水，少吃油脂及甜食(尽量选择「不饱和脂肪酸」较多的油比较好)。

　　（2）充足睡眠：睡眠不足或质量不佳都会压抑免疫系统。

　　（3）保持良好心情及适度运动。

　　（4）保持良好卫生习惯及远离感染源。

　　2. 在我们医院，化疗结束后密切随访两年后，若无复发迹象，即可进入儿童肿瘤长期追踪门诊进行后续的照护与健康促进计划。依照您所提供的病史及疗程中应该会使用多种化疗药物，我们建议的长期随访项目如下：

　　（1）每年一次的身体病理学检查，包括神经学检查(感觉或运动的周边神经病变)，若有需要，则转介至次专科做进一步检查与治疗。

　　（2）每年一次的精神及社会适应状态评估，包括忧郁、焦虑、社会退缩或学习/记忆障碍等，若有需要，则转介至次专科做进一步检查与治疗。

　　（3）每年一次的全套血液检查、电解质(含钠、钾、氯、钙、镁、磷)、肝肾功能、尿液分析等，以筛检是否有二次癌、肝胆肠胃系统、泌尿系统问题的可能。若有需要，则转介至次专科做进一步检查与治疗。

　　（4）每年一次的生长发育评估，包括身体检查(含第二性征检查)、荷尔蒙激素抽血检验，直到发育成熟为止。若有需要，则转介至小儿内分泌科做进一步检查与治疗。

　　（5）每年一次或两年一次的心脏功能评估，包括心电图及心脏超声。若有需要，则转介至心脏内科做进一步检查治疗与运动极限之建议。

　　（6）由于疗程当中使用类固醇，有较高机率发生白内障及骨骼方面的副作用与延迟效应（远期副作用）。前者建议每年一次视力检查，后者建议18岁时做一次骨密度检查。若有需要，则转介至次专科做进一步检查与治疗。

Q：男孩，2岁。发病时1岁半，幼儿急诊无意中发现，病理节细胞神经母细胞瘤（混杂型），基因未缺失、未转移、手术后未化疗，定期复查，现已复查一年情况正常。

　　请问：孩子这种后期复发率是多少，如果五年不复发，就代表他以后不会复发吗，算是长期生存吗？

A：节细胞神经母细胞瘤是一种介于良性与恶性之间，从神经系统所产生的肿瘤。

　　若病理表现为混杂型，通常是属于预后较为良好的种类，因为节细胞神经母细胞瘤(混杂型) 可能会自行退化(spontaneous regression) 或分化为良性的神经节细胞瘤，因此预后相对良好。

　　您的提问当中未提及是否手术完全切除或部分切除，但我们仍建议定期复查随访(腹部超声或计算机断层)，五年后若状况稳定，则可与主管医生讨论日后追踪的方式与时程。

Q：男孩，8岁，发病时7岁，横纹肌肉瘤中危方案，计划VAC和VII交替，共12次，已经手术并完成放疗。剩下三次化疗。

　　请问：化疗药物中环磷酰胺和异环磷酰胺对男孩生长发育及将来生育的影响是什么？家长应该如何监测？如果需要从几岁开始监测？

A：环磷酰和环磷酰胺是属于烷基化药物(alkylating agents)，对许多恶性肿瘤有极佳的治疗效果。

　　然而，它们常伴随着以下副作用，包括：二次癌、泌尿系统毒性(出血性膀胱炎、排尿困难、肾脏功能缺失、肾小管及肾丝球损伤等)、性腺与生殖功能下降或缺失(但是通常可在数年后恢复)。针对环磷酰和环磷酰胺的可能副作用，我们建议进行以下的复查和随访：

　　（1）每年一次的全套血液检查、电解质(含钠、钾、氯、钙、镁、磷)、肝肾功能、尿液分析等，以筛检是否有二次癌、胃肠肝胆系统与泌尿系统问题的可能。若有需要，则转介至次专科做进一步检查与治疗。

　　（2）每年一次的生长发育评估，包括身体检查(含第二性征检查)、荷尔蒙激素抽血检验，直到发育成熟为止。若有需要，则转介至小儿内分泌科做进一步检查与治疗。

Q：女孩，6岁，发病时5岁，脑实质尤文肉瘤，使用汉堡疗，两个连续4天卡铂加依托泊苷，全脑全脊髓加局部质子放疗后，使用卡铂、依托泊苷、长春新碱、洛莫斯汀、环磷酰胺、异环磷酰胺药物维持化疗，目前手术后已经九个月。请问：

　　（1）如实现长期存活后，得第二肿瘤的可能性有多大？

　　（2）除了频繁检查，如果复发早期发现外有没有其他的预防措施？

A：（1）第二肿瘤的发生与许多危险因子有关，包括初次肿瘤的种类、治疗方式(特定种类的化学药物及放射线治疗)、化疗剂量、放射线治疗的部位与剂量、化疗与放射线治疗的交互作用、病患本身的易感基因、家族史等等。

　　根据国外的一份长期且大型的研究显示，在1877位脑瘤的五年长期存活者中，有68位(3.6%)发生了第二肿瘤(其中以其他类型的脑瘤最多，其次依序为甲状腺瘤、肉瘤及骨骼肿瘤)。

　　（2）脑瘤在治疗告一段落后，如果完全根治固然可喜，就算无法完全根除也不要沮丧。有些脑瘤虽然无法被完全的消灭，但它也不一定会继续长大，而是维持着稳定状态，孩子可以与疾病和平共存，不过当然需定期追踪检查，以确定病情是持续于稳定状态。

　　复发及恶化与否视脑瘤本身之恶性度、开刀能否完全切除肿瘤及后续治疗的效果而定。

　　如果孩子的脑瘤持续恶化，各种治疗皆无法展现效果，医疗团队会依孩子的状况选择最合宜的处置，是否有后遗症或后遗症的严重程度都是需要长期的随访和评估，只有如此才能给予曾经罹患脑瘤的孩子最适时也最适切的照顾与治疗。