白血病会不会遗传？同胞孩子患病的几率有多大？

向日葵志愿者 | 园林

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。

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　　第50期，我们有幸邀请到周敦华老师为我们解答关于白血病和淋巴瘤方面的问题。

　　周敦华，中山大学孙逸仙纪念医院儿科主任医师、博士生导师，现任儿科副主任。医学博士，美国杜克大学博士后。
　　本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

Q：男孩，1岁，确诊为婴儿ALL_HR，MLL-AF10突变，目前造血干细胞移植术中。发病入院时白细胞126，肝脾肿大，有出血点。经婴儿Interfant06方案第1次诱导治疗，疗效评价为CR，治疗期间出现真菌败血症、革兰氏菌感染，后经过4个疗程CAM强化治疗，现阶段行造血干细胞移植术，来源为9点脐带血。请问此类型白血病移植术后预后如何？
A：患儿1岁发病，MLL-AF10突变，为高危型，采用婴儿白血病方案化疗缓解后行造血干细胞移植是非常好的选择。对于ALL来说，脐血移植的复发率低于同胞全相合外周血造血干细胞移植，移植物抗宿主反应（GVHD）也比非血缘或半相合供体轻，植入后预后较好。根据我们中心的经验，大概有70%~80%的治愈率。

Q：女孩，9个月大，髓系M5。第1次化疗后流式细胞2%，2疗后1%， MLL AF9 阳性，化疗前20%，2疗后2+%。目前第3次化疗中，化疗前流式14%。请问是不是效果不好？是否需要移植？还是继续化疗？

A：一般来说确诊AML需要流式白血病细胞大于20%。如果确诊AML，9个月大的M5患儿一般来说预后差。化疗2疗程后1%应该进入高危组，需要造血干细胞移植。

Q：男孩，1岁11个月，2018年12月11日确诊为T系淋巴细胞白血病-高危组，确诊依据为泼尼松预实验不敏感，SIL-TAL1基因阳性，使用VDLP2018方案治疗，第19天完全缓解，第46天基因转阴，MRD为0。现持续治疗中，VDLP方案第4阶段。请问T急淋高危组的治愈率为多少？若选择移植，最佳时间是什么时候？国内外最新的治疗方法（靶向药物）有哪些？

A：泼尼松实验治疗不敏感归为高危急淋，虽然后面化疗后完全缓解，但危险度还是高危的。SIL-TAL1基因目前还没有靶向药物，高危急淋单纯化疗的治愈率大概为40%~50%。如果选择移植，治愈率大概为70%，可以在巩固治疗中段移植。如果没有移植的决心，第一次复发时移植也可以。

Q：男孩，7周岁发病，为急性淋巴细胞白血病标危。现在9岁，大维持75周。孩子发病时出现右侧耳颞部包块，化疗1周后消退。想问是否需要免疫治疗？

A：标危急淋预后比较好，维持的时间也已足够长，右侧耳部包块一般不影响危险度分型，一般不需要采用免疫治疗。如果不放心可以查Treg细胞比例，决定是否需要白细胞介素2治疗。

Q：男孩，3岁，T母淋巴瘤白血病，中危。刚完成4个大剂量治疗，19天缓解，骨髓残留0.073%，接下来是加强治疗。目前疗效很好，没有什么问题，请问将来需要移植吗？什么治疗阶段移植最好？

A：T淋母可以选择造血干细胞移植，对长期存活有利，一般选择巩固治疗的中段移植。

Q：女孩，5岁，淋巴B母细胞淋巴瘤/白血病4期，中危，发病时4岁，骨髓侵犯达80%，用华南协助组方案，现在已经维持第3个月，维持方案是前4个月每月做1次腰穿，共4次腰穿，每天口服巯嘌呤+每周口服甲氨蝶呤片。华南协助组维持方案与北京全国方案的维持方案有较大区别（北京维持方案是每天口服巯嘌呤，每周肌注甲氨蝶呤，每4周1次长春新碱，每8周1次腰穿，共8个循环，合计共16次长春新碱，共8次腰穿）。不同的方案是不是对预后有影响呢？另外，孩子的骨穿结果提示骨髓缓解，骨穿流式报告中，CD34+细胞占有核细胞总数的百分比增加，结果提示有正常增生的B祖细胞，请问这样会不会对预后有不良的影响，或者复发可能性增加？

A：每个协作组方案各有不同，孩子采用的华南协作组方案没有问题，对预后没有影响。骨髓复查虽然CD34+细胞增多，只要不是白血病细胞就说明是完全缓解。但一般来说，淋巴母细胞白血病的预后比普通白血病的预后要差一些，需要注意复查。

Q：男孩，5岁，急性早幼粒细胞白血病，3岁时发病，确诊为M3高危，PML/RARA阳性，当时检测到JAK2. Exon21内含因子变异，c.2866+71G>A（杂合），为单核苷酸多态性位点，rs10974955，JAK1 ，Exon10内含因子变异，c.1458+197G>A（杂合)，为单核苷酸多态性位点，rs310227。

　　目前维持治疗结束，已停药，骨穿复查结果显示完全缓解，PML/RARA阴性，但是JAK1/2基因还是和确诊时一样，内含因子变异。请问JAK1/2基因内含因子变异对预后有影响吗？有没有专门针对这种基因内含因子变异的药呢？后期还要监测这个基因吗？

A：早幼粒细胞白血病的治愈率非常高。孩子的JAK1/2变异为内含因子变异，且为单核苷酸多态性位点，不是致病基因，不需要关注，可以不复查。

Q：男孩，8岁，急淋。维持期，19天微小残留病（MRD）流式3.5%，升为中危，46天至今的几次MRD流式均小于0.01%，融合基因ETV6RUNX1转阴。请问在网络上为何难以查到儿童急淋10年或长期无病生存率的数据?国内外有这方面长期追踪的数据吗?

A：目前急淋中危的治愈率为75%左右，各中心差异不大，急淋一般5年不复发就可以说是治愈了，5年后再复发的机会非常小。一般文献报道多为5年存活率，不会有10年或长期生存率的报道。

Q：男孩，初次确诊时8岁，目前15岁，急淋B，Ph+ALL，化疗+格列卫治疗后好转，一直口服格列卫。2018年9月停用格列卫，2019年1月复发，原幼细胞82%，单药格列卫治疗20天时复查为38%，25天反弹至82%，加地塞米松7天、长春新碱1次、达沙替尼，治疗1周后降至20%，后单药达沙替尼治疗5天，反弹至80%。现使用化疗降细胞，准备采用CAR-T疗法。

　　请问：1. 医生为何两次让单药治疗，不联合化药，是为了符合CAR-T入组的条件吗？2. CAR-T骨髓涂片肿瘤负荷50%可以做吗？3. CAR-T治疗后不进行移植，吃达沙替尼可行吗？

A：Ph+ALL的靶向治疗非常重要，采用单药治疗可能因为主治医生有当时的考虑，一般来说CAR-T入组没有单药治疗的要求。CAR-T治疗最好是在白血病细胞降到30%以内时安全性更好。CAR-T治疗一般桥接移植复发机会低，达沙替尼在移植前后要一直吃，一般移植后分子生物学检测持续阴性也要再吃1-2年。

Q：女孩，1岁7个月。急性巨核细胞白血病M7，化疗药5次未缓解，停药后白细胞很快增长到40~50，这种情况能做骨髓移植吗？

A：M7多发生于小婴儿，是高度恶性AML，建议向医生了解是否可以靶向治疗或采用Flag+IDA或Clag+IDA等强化疗来最大限度杀灭白血病细胞，否则移植效果不好，复发率非常高，达到80%以上。

Q：请问周医生，我儿子6周岁确诊为急淋B系，刚住院时白细胞53，定为中危，一个月后MRD缓解，降为低危，现在一直按低危方案治疗，请问现在按低危治疗会不会影响预后？

A：初诊时白细胞大于100×109/L是中危的标准之一，如果化疗过程中各项指标符合低危的标准，应该按标危方案治疗。

Q：您好！宝宝6岁，急淋B系，中危，采用08方案治疗，现在已经是第11个疗程，第9个疗程时因为发烧，少用了1针阿糖胞苷（第9个疗程共用8针阿糖胞苷），请问后期维持治疗结束后需不需要补上呢？

A：仅少1针，原则上可以不补，如果心里不踏实，可以找主管医生了解目前的状况和每个阶段的复查情况，以确定是否需要补。

Q：周教授您好，孩子2016年11月确诊为急淋B高白，IKZF1阳性，高危，现已度过维持阶段第2年，这种情况是继续维持还是移植呢？如果继续化疗是不是晚期还会复发？

A：IKZF1是Ph-like基因，这个基因阳性的高危急淋建议移植，如果不移植可以考虑吃达沙替尼并检测基因和MRD，如果转阳就移植。

Q：急非淋M2，目前缓解停药3年半，ETO基因一直是阳性，从出院的103降至104，现又升到102，现在骨髓移植配型与同胞妹妹全合，需要移植吗？

A：一般来说AML缓解后2年复发的机会比较低，但ETO一直阳性值得关注，我个人建议复发再移植，不复发可以不考虑移植。

Q：您好，女儿3岁多，急淋BL2，低危，我还有一个2岁的孩子，请问这个2岁的孩子患白血病的几率是不是要比同龄孩子大呢？

A：白血病不是遗传病，但所有的肿瘤都有家族高发现象，家里其他孩子患白血病的机会会比普通人群高，但白血病的发病率是非常低的，因此这个孩子的发病率总体来说也非常低，按照正常的孩子去抚养即可，不用太纠结。

Q：周主任，您好，我儿子2015年7月确诊急淋L2，中危，采用2015CCCG方案治疗，现马上要停药，因期间患胰腺炎，有1个培门冬没打，会不会影响预后？

A：胰腺炎是禁用门冬的，仅1次没打影响的机率很小，不用太在意。

Q：小孩急淋，低危，小化疗期间在家很容易感冒咳嗽，每次检查CRP都很高，门诊使用一般的抗生素治疗效果都不好，每次都要住院1周采用舒普深治疗。请问这样对化疗有影响吗？有什么办法可以预防？

A：每个孩子的体质不同，对化疗的耐受不同，医生只能在保证生命安全的情况下完成化疗。具体影响很难判定，感染和护理及环境的关系很大，家长应注意卫生，改善生活环境，力求减少感染。白细胞低时给予丙种球蛋白和口服抗菌素预防感染。

Q：你好，我家孩子急淋B，现在处于大维持期，还有不到半年停药。孩子现在正在换牙期，乳牙未掉，恒牙已经萌出，请问维持期可以拔牙吗？如果能拔牙，需要注意些什么？

A：如果维持期中性粒细胞为1-2×109/L，血小板正常，可以拔牙。拔牙前后可以多使用口腔科医生开的漱口水和抗生素，遵照口腔科医生的医嘱进食和饮水即可。

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