康复指导|癌症治疗对男孩生殖健康的影响

       上海儿童医学中心血液肿瘤科的蔡娇阳医生远赴美国圣裘德儿童研究医院系统性接受了当今远期随访培训和专业知识，并向美国儿童肿瘤协作组（Children's Oncology Group，COG）申请到了《儿童肿瘤远期随访指南》的中文版官方授权，专门针对国内患儿家庭的需求重新精编了这份指南。

       『向日葵儿童』携手蔡医生，以专栏形式奉上指南全文的连载，帮助国内患儿家庭全方位了解关于远期随访的方方面面。上一篇中介绍了癌症治疗对女孩生殖健康影响的问题，今天将带来《儿童肿瘤远期随访指南》的第22篇——癌症治疗对男孩生殖健康的影响。

       儿童癌症治疗对男孩生殖功能的影响取决于许多因素，包括男孩接受癌症治疗时的年龄、癌症的具体类型和位置以及所接受的治疗。

1 男性生殖系统

       男性生殖系统包含许多结构，由脑垂体控制。睾丸由睾丸间质细胞（产生雄性激素和睾丸素的细胞）和生殖细胞（产生精子的细胞）组成。

       当男孩进入青春期时，下垂体释放两种激素（卵泡刺激素FSH和促黄体生成素 LH），这两种激素向睾丸发出信号，开始产生精子和睾丸激素。随着青春期的发展，睾酮会导致声音的加粗，阴茎和睾丸的增大，面部和身体毛发的生长，以及身体肌肉的发育。

2癌症治疗如何影响男性生殖系统？

       癌症治疗有可能会导致不育。不育可在接受某些类型的化疗、对大脑或睾丸的放疗或涉及男性生殖系统的手术治疗后发生。癌症治疗的另外一个影响是可能导致睾丸素缺乏，也被称为“性腺功能减退”或“睾丸间质细胞衰竭”。

       当这种情况发生时，睾丸无法产生足够的雄性激素和睾丸激素。如果这种情况发生在一个处于青春期前的男孩身上，在没有医生开具的激素帮助下，他将无法进入青春期。

       如果它在青春期后出现，男性将需要睾酮治疗来保持肌肉发育、骨骼和肌肉力量、身体脂肪的适当分布、性冲动和勃起的能力。

3 儿童癌症治疗后男孩生殖问题的原因是什么？

       烷基化类化疗（如环磷酰胺、氮芥和丙卡嗪）可能导致不育

       癌症治疗过程中，烷基化化疗的总剂量与产精细胞受损的可能相关性很高。总剂量越高，发生不育症的可能性越大。

       非常高的剂量有时会导致睾丸素缺乏。如果烷基化化疗联合放疗，不孕风险增加，睾酮缺乏的可能性也存在。

       放疗对睾丸功能有两种影响

       · 直接照射睾丸或靠近睾丸的放疗

       产生精子的细胞（生殖细胞）对放射治疗非常敏感。大多数接受6戈瑞及以上（≥600cGy/rads）睾丸辐射的男孩将无法生育。产生睾丸激素的细胞对放疗和化疗更有抵抗力，但如果睾丸辐射剂量为12戈瑞及以上（≥1200cGy/rads），睾丸间质细胞可能停止功能，导致睾丸激素缺乏。

       · 脑下垂体的放疗

       脑辐射会导致脑垂体受损，导致睾丸产生精子和睾酮所需的激素（FSH和LH）水平降低。这些激素水平较低的男孩将需要终生服用睾酮。

       这些男性可能可以通过使用激素治疗来恢复生育能力。因脑辐射而不育的男性，如果希望获得生育能力，应该去看生殖科专家。

       切除两个睾丸的手术（双侧睾丸切除术）将导致不育和睾丸素缺乏

       盆腔手术，如腹膜后淋巴结清扫（RPLD），或脊柱手术有时会导致神经损伤，可能导致无法射精。切除前列腺或膀胱可能会导致勃起，或者射精困难。

       在这些情况下，精子的产生可能不受影响，通过使用诸如精子收集和人工授精等专门技术仍然有可能生育。如果想要生育，建议咨询生殖科专家。

4 什么样的癌症治疗会增加男性生殖系统问题的风险？

化疗

       这类被称为“烷化剂”的药物在高剂量使用时会导致男性生殖系统出现不育风险，非常高的剂量可能偶尔会导致睾丸素缺乏。常见药物如下：

烷化剂：

       · 白消安

       · 卡氮芥（BCNU）

       · 苯丁酸氮芥

       · 环磷酰胺（环磷酰胺）

       · 异环磷酰胺

       · 环己亚硝脲（CCNU）

       · 氮芥

       · 美法仑

       · 甲基苄肼

       · 三胺硫磷

重金属：

       · 卡铂

       · 顺铂

非经典烷基化合物：

       · 达卡巴嗪（DTIC）

       · 替莫唑胺

       下列任何一项的放疗都可能导致不育

       · 睾丸

       · TBI（全身放疗）

       · 头/脑，特别是当剂量为>=30戈瑞（3000cGy/rads）

       除了造成不育外，睾丸（通常12戈瑞或更高）或脑部（通常30戈瑞或更高）的高剂量辐射也可能导致睾丸素缺乏。

       可能导致不孕或破坏正常性功能的手术包括

       · 切除两个睾丸（此手术会导致不育）

       · 切除一个睾丸或一个睾丸的一部分

       · 腹膜后淋巴结清扫术（RPLD）

       · 切除腹膜后区域的肿瘤

       · 盆腔手术

       · 膀胱切除术（切除膀胱）

       · 前列腺切除术（切除前列腺）

       · 脊柱手术

       · 切除脊髓附近的肿瘤

       此外，切除两个睾丸会导致睾丸素缺乏，而切除一个睾丸或一个睾丸的一部分可能会导致睾丸素水平较低。

5 建议进行什么监测？

       接受过生殖系统疾病治疗的男性应该每年进行一次检查，包括仔细评估他们的性发育状况。血液可以检测激素水平（FSH、LH和/或睾酮）。

       如发现任何问题，可建议转介内分泌科医生、泌尿科医生或者生殖科专家。切除两个睾丸的男孩应该从11岁左右开始定期接受内分泌科医生的检查。

6 如何治疗睾丸素缺乏？

       睾酮水平低的男性应接受睾酮替代治疗。

7 怎么知道自己是否不育？

       切除两个睾丸的男性将无法产生精子，不育将是永久性的。在其他男性中，检查精子产生的唯一确定方法是进行精液分析。

       放疗后的不育可能是永久性的。

       有些男性在完成化疗后几个月或几年就可以恢复精子的产生。对另一些人来说，化疗的损害可能是永久性的。

8 什么时候做精液分析？

       任何担心生育能力的性成熟男性都应该进行精液分析。

9 如果精子数量很低怎么办？

       如果结果显示没有精子（无精子症）或精子数量非常低（少精子症），则应重复多次检查。

       如果孩子曾经接受过可能导致精子数量减少的化疗，那么在几年内定期检查是很重要的。随着化疗时间的推移，精子产量和质量可能会继续提高。

10 如何使用治疗开始前冷冻的精子？

       是否使用储存的精子取决于储存的数量和质量。

在癌症治疗前储存精子的男性需要与生殖医学专家合作，这样冷冻的精子才能以最佳的方式使用。

       关于癌症治疗对男孩生殖健康的问题就介绍到这里，下一期将为您推出《儿童肿瘤远期随访指南》第23篇。

       本材料内容得到美国儿童肿瘤协作组（Children’s Oncology Group）远期随访指南委员会（Long-Term Follow-Up Guidelines Committee）授权，改编自远期随访指南的健康链接。

       有关儿童癌症幸存者的更多健康信息，请访问www.survivorshipguidelines.org

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专栏作者 | 蔡娇阳

专栏编辑 | 左佳

排版 | 洛涵

校对 | 阿兜兜