血小板过高，在家吃药需要注意些什么？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第123期，我们有幸邀请到南方医科大学南方医院的冯晓勤主任，问答专题为“儿童血液肿瘤”。

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        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

01

        Q：男孩，4岁，患儿2岁半时（2018年11月）确诊急性B淋巴细胞白血病（标危），基因及融合基因无异常，染色体超二倍体，于2019年7月进入维持治疗阶段，现在维持治疗中。请问：

        （1）急淋标危整个疗程需多长时间呢？

        （2）现间隔2个月打鞘，目前已经打17个鞘了，一共需要打多少次鞘？以后该怎样安排打鞘？

        （3）长春地辛后（第一针甲氨蝶呤后）白细胞低于2，中性小于1，嘌呤能否暂停（打第二针甲氨蝶呤，细胞趋向正常再继续服用巯嘌呤）？

        A：急淋标危整个疗程根据方案不同有所不同，通常2年至2年半。鞘注的次数也跟方案相关，按照规范的方案执行即可。

        在大剂量甲氨蝶呤巩固期间，通常不暂停巯基嘌呤，除非发生粒细胞缺乏（中性粒细胞<0.5）或白细胞<1.5×109/L或血小板<50x109/L或者发生严重感染。

02

        Q：女孩，5岁，发病年龄3岁， 急性髓系白血病M2B，ETO阳性伴KIT（822K）突变，已结疗。进行了5个疗程的化疗，结疗时，ETO阳性还有0.018%。目前结疗11个月，一直吃达沙替尼，8月底复查ETO转阴，现在家吃达沙替尼维持。请问：

        （1）秋冬季节，孩子容易感冒发烧，感冒后，达沙替尼要继续吃吗？

        （2）达沙替尼建议吃多久可以停？

        （3）明年孩子到了上小学年纪，有没有必要推迟一年上学？

        A：如果感冒后中性粒细胞低于1.0，建议暂停达沙替尼。目前达沙替尼维持多长时间没有定论，如果基因持续转阴3个月，建议可以停药。

        可以上学，注意预防感染，建议不要参加剧烈的体育活动。

03

        Q：女孩，2岁，刚被确诊为急性B淋巴细胞白血病，采用08方案，33天骨穿结果已缓解，到目前上了三支柔红霉素、两支培门冬、两个四三四阿糖、四支甲氨蝶呤。

        请问：当初入院基因检测NRAS基因突变，大夫说这个基因可能预后不太好，但考虑到33天骨穿已缓解，采用中危方案。现请教您，这个基因是否影响预后。

        A： 目前急淋方案没有根据NRAS基因调整危险度分组，建议根据骨髓微小残留病（MRD）决定是否需要调整治疗强度，如果MRD阳性，预后会较差。

04

        Q：女孩，6岁，孩子发病年龄是在4周岁，一直按低危方案治疗，初检时有融合基因ETV6/RUNX1,同时TCRβ、TCRγ、TCRδ基因重排，IgVH，IgDH，IgK基因发生重排。

        想请教下冯主任：TCRβ、TCRγ、TCRδ基因重排，IgVH、IgDH、IgK基因发生重排，对预后有影响吗？因为马上结疗了，后期复查需要检测这几个重排基因吗？

        A：这几个基因跟每个个体的影响目前不明确，可以作为监测的指标，假如持续阳性或增高，提示预后不好。

05

        Q：男孩，6岁，发病年龄4岁，急性B淋巴细胞白血病低危，维持治疗还有三张表结束，只吃的巯嘌呤和甲氨蝶呤组，血象一直稍微有点高，白细胞3.0-4.5左右，中性1.0-1.8。加一点巯嘌呤药量，结果肝功高，低血糖，白细胞也没下来，低血糖频繁时停药了几天，反而白细胞3.0，中性1.0。请问：

        （1）白细胞平时一直控制4.0左右，加药了孩子就低血糖，但是停药那几天白细胞才3.0，是不是肝功高、肝炎也会影响白细胞数值？

        （2）孩子维持疗期间停了两次药，一次肝功高低血糖停了十天，一次重感冒停药了十来多，等结束疗程后需要补吗？

        A：巯基嘌呤导致低血糖很少见，要查找其他原因。肝功能，如果转氨酶ALT小于400，不建议减量。通常维持白细胞1.8~3.0或者中性粒细胞0.5~1.2，具体以方案为标准。

        如果停药时白细胞不低，建议补。

06

        Q：男孩，5岁，3月底确诊急性髓系白血病，做了四个化疗（DAE1、DAE2、B3HHA、B4），骨穿WT1：55.78%高表达，ETO：0.47%阳性。后转珠江医院上了一个化疗（FLAGL），ETO：0.17%阳性。染色体核型分析结果：45，X，一Y，t（8；21）（q22；q22）[19]/46，XY[1]，实验诊断提示：分析20个中期分裂相，19个核型存在一Y，8号和21号染色体相互易位，其余为正常核型。

        请问：这种情况是否需要移植？不移植复发率是多少？现在上第六个化疗。谢谢！

        A：四个疗程后WT1高表达，可以移植。是否复发及复发率无法评估，不建议反复化疗，建议每个月监测基因，一旦上升，立即移植。因为化疗很难清除干净。

07

        Q：男孩，7岁，发病年龄4岁，急性B淋巴细胞白血病L2型，复发。18年1月确诊急淋B低危，无融合基因；19年10月出现微小残留病变（MRD）0.03%，经过重新诱导缓解后继续轮药维持。2020年5月开始残留转阳，9月全面复发；幼稚细胞60%，微小残留病变（MRD）20%，后经过诱导缓解未缓解，幼稚细胞28%，残留12%。请问专家：

        （1）微小残留病变（MRD）12%的时候如果做CART的成功率是多少？如果CART一个点位不成功，是继续换其他点位CART，还是用其他什么办法让孩子的残留转阴？

        （2）如果没有髓外白血病，是否需要放疗，儿童移植前放疗的指征是什么？通常多大剂量放疗？

        （3）是否需要做PET-CT，做PET-CT的时机是什么时候？

        A：微小残留病变（MRD）12%，如果CD19阳性，CART缓解的几率还是很高的，最高可达90%。如果仍然不能转阴，可以用双CART。

        儿童白血病通常不放疗，因为长期副作用比较大，包括第二肿瘤的发生及对智力的影响，但如果特别在意复发，可以放疗，能降低复发率。

        如果移植前不转阴，建议放疗。放疗的剂量根据放疗科医生建议，因为方法不同。

08

        Q：女孩，3岁，2020年7月15日确诊急性淋巴细胞白血病，7月17日在上海开始住院治疗，现在第一个黄药水下疗，等待第二个黄药水。

        请问：第一个黄药水下疗后，血小板一直往下降，其他的血象还可以，是怎么回事？其他病友的降的都不是很多。

        A：化疗后血细胞都会下降，不同患者存在个体差异。

09

        Q：女孩，6岁，发病年龄6岁，白血病，治疗中。白血病m3，第一个巩固期脓毒症感染，现在是第二个巩固期，在家吃黄黛片和维a酸。

        请问：血小板过高，在家吃药需要注意些什么？

        A：血小板过高时可暂停维甲酸，注意是否有头痛、发热等不适，可能与药物有关。血小板轻度升高可以适当多饮水。 

10

        Q：女孩， 2岁5个月时确诊急性B淋巴细胞白血病（低危），早期强化方案（甲氨蝶呤+6-巯基嘌呤）中，整个期间的白细胞都比较高（3-4，最高的5.88）。血红蛋白在110左右，血小板230~280间。请问：

        （1）9月24日停药到了10月6日，9月17日的白细胞还是高的，10月8日复查白细胞2.42，中性粒细胞只有0.08。血红蛋白115，血小板177。为何停药后白细胞反而下降？而10月9日开始打地塞米松和长春新碱，吡柔比星后，中性粒细胞1.1。这跟肿瘤细胞有关系吗？

        （2）目前CART疗法如果能缓解的话，可以不移植吗？

        A：停药后药物的后续作用还会持续一段时间。地塞米松会使得骨髓中的中性粒细胞释放出来，所以会升高，如果停药后白细胞、血红蛋白及血小板都缓慢升高，提示是药物的骨髓抑制作用。

        如果只有白细胞升高而血红蛋白、血小板反而下降，可能与白血病有关。目前国内的CART治疗多数只能维持3-12个月，多数复发，所以还是建议CART转阴后移植。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        问题整理 | 石立哲

        责编 | 左佳

        排版 | 冯橙橙

        校对 | 姜姜