周敦华教授：儿童白血病专场，等你来提问！

       本周《专家来了》栏目邀请到的嘉宾是中山大学孙逸仙纪念医院血液/肿瘤专科主任周敦华教授，进行儿童白血病专场答疑，赶快关注向日葵儿童视频号，第一时间接收开播提醒吧！

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       Q：对于白血病患儿，符合哪些条件可以去上学？上学需要戴口罩吗？

       A：儿童白血病的治疗过程，以急性淋巴细胞白血病为例，治疗分两个阶段：

       第一阶段，强化疗阶段。这一阶段需要做的是诱导缓解、早期强化、再诱导、巩固，因此要反反复复住院，孩子基本上是不能去上学的。

       大概进行4~6个月强化治疗之后，就进入第二阶段，维持阶段。此阶段主要是在家里吃6MP＋MTX，两个月用一次VCR（长春新碱）、吃5天地塞米松。进入维持阶段后，一般观察两三个月，如果是标危白血病，4次腰穿做完后显示细胞稳定，就可以去上学了。

       在维持阶段，对于急性淋巴细胞白血病，如果中性粒细胞数在1~2x109/L，血红蛋白和血小板在正常范围，大家就不用担心孩子会出血、贫血，注意日常卫生就可以了。但是如果中性粒细胞低到1x109/L甚至0.5x109/L以下，这些孩子可能就需要短暂居家来避免感染。

       对于髓系白血病，绝大多数中心是不需要维持治疗的，只需要按医生的要求每个月复查血常规、每三个月左右复查骨髓，如果没有感染、情况较好，孩子都可以正常上学。有些患儿可能强化疗后会用一些靶向药，使用靶向药时一般可以上学的，注意定期复查血常规和肝肾功能即可。

       对于M3(急性早幼粒细胞白血病)，它在急性髓系白血病中是非常好的类型，治愈率高达95%以上。如果是低危型的，甚至可能不需要化疗，口服维甲酸、三氧化二砷、6MP和MTX即可；如果是高危型的，刚开始需要短暂的化疗，之后也基本上可以居家口服药物治疗，疾病缓解，血象稳定即可以上学，按医生要求定期门诊复查。

       对于是否需要戴口罩，其实基本不需要，除非孩子中性粒细胞低于1x109/L、或者在一些环境差的地方。过去三年所有人都戴口罩，但是现在如果只有这些孩子一直戴口罩，孩子的心理压力很大，影响他们的心理健康。

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        Q：晚上吃巯嘌呤之前孩子都要喝奶，会不会影响药物的吸收？

        A：吃巯嘌呤一般是空腹禁喝奶。如果孩子晚上要喝奶，家长就要采取一些办法，尽量在早晨或者中午喝。孩子的进食习惯是可以培养的，其实就像婴儿断奶一样。对于稍大些的孩子，可以直接跟孩子讲明白道理。

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       Q：什么情况需要用贝林妥欧？治疗后需不需要多用一个疗程贝林妥欧来预防复发？

       A：贝林妥欧是一个新药，在国内刚获批一年多。总体来说，这个药主要用于复发/难治的B急淋，根据文献以及我们自己的经验，它对于一些高危的、化疗药不能缓解的、复发的或对常规化疗不能耐受的患者，是一个非常好的选择。一般来说，没有以上情况的目前没有常规用一个疗程贝林妥欧来预防复发。贝林妥欧也不能进入脑部，因此如果急淋中枢神经系统复发，贝林妥欧是无效的。

       因此，对于B急淋，如果是标危、中危或者没有特殊预后不良基因的高危，一般不需要使用贝林妥欧。除非患儿在治疗的过程中，发生了严重感染或毒副作用，导致化疗药物不能正常使用，为了不耽误治疗，也可以使用贝林妥欧。

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       Q：髓系M7型白血病的治疗和预后？

        A：总体来说，这个类型是非常差的，而且确诊困难，因为M7型，骨髓中白血病细胞比例可能会低于20%，胶原纤维类比较多，所以经常要做骨髓活检来确诊。

        从发病年龄看，这一类型患儿往往年龄都比较小，多小于2岁，对化疗的耐受差。对于有预后不良基因者，需要放宽移植指征。

       在髓系白血病中预后最好的是M3，部分低危型口服药物治疗，而且治愈率很高，超过95%；其次就是M2和M4，其它的类型预后都不是很好。目前更重要的细胞遗传学和分子生物学分型，有预后不良基因或染色体改变的，首选造血干细胞移植。髓系白血病的移植指征比淋系宽松得多，因为移植效果确实比较好，如果移植后两年内不复发，大概率就不会复发了。

       髓系白血病也分高危、中危、低危，如果是高危或复发，一般都建议移植；如果是中危，能找到好的供体也是可以移植的。髓系白血病的CAR-T还在临床试验阶段，部分复发患儿很难完全缓解，所以在第一次缓解的时候，如果高危或中危能找到很好的供体，建议移植，特别是有预后不良基因的。

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       Q：急淋T患儿是不是要先配好脐带血，随时准备移植？

        A：如果化疗效果非常好、也没有高危基因，急淋T不一定要移植。但是如果是高危的，特别是有预后不良基因者，或者初诊时白细胞就非常高的患儿，我们会建议做好配型，不一定是脐血、也可以是骨髓库里非血缘的供体。

       各种供体到底哪个最好，这是非常专业的问题，需要交给医生来做判断。

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       Q：15方案、18方案、20方案，这些方案之间到底有没有特别大的区别，治疗效果有差异吗？

        A：其实从15到20，急淋的治疗方案改动并不大。做方案修改的目的是让低危型、预后更好的患儿用药更少、减少副作用，同时把高危、预后不好的患儿进一步分辨出来，进行强化疗或者采用新药，比如贝林妥欧。

       但是从2015到现在，主体药物跟化疗框架没有太大的革新或者革命性的改变，目前急淋总体治愈率达到了80%~90%，所以大家不用那么担心。科学研究总是向前的发展的，生在哪个时代，就用哪个时代的方案，不用纠结。

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       Q：急淋B维持期是否可以吃中药？

       A：西医医生对中医了解比较少，我的原则是如果化疗比较顺利，只是偶尔肝功能异常，口服护肝药就可以了，这些患儿不建议用中药。如果有一些患儿经常感冒发烧、胃口差、或者多汗，可以去找正规的中医看看，进行简单的体质调理。

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        Q：急淋B白血病，化疗时发生了重症的胰腺炎以后就没用培门冬了，后面需不需要再加什么疗程，治愈率是多少？

        A：这问题很难准确回答，因为培门冬是非常重要的减少复发的药物，我们也希望每个孩子都能用上，但是确实有极少部分患儿在治疗的过程中出现过敏性休克、重症胰腺炎，这些情况是禁止用的，因为会有生命危险。

       如果患儿是高危型、又不能用培门冬，我们以前会建议移植，现在有贝林妥欧后，也会建议用贝林妥欧加强微残留的清除。

       如果用不了培门冬，我们会用短效门冬来代替；一般来说中危或者标危者，我觉得不用培门冬问题也不是很大；但高危者，建议用贝林妥欧；如果有移植指征就做移植。

       所有的百分率和数字都是对大样本统计的结果，对于个体很难给出一个具体的百分率。

文字整理 | 赵越、石存兰
一审编辑 | 夏雨
二审编辑 | 左佳
排版 | 张兴卉
校对 | 狗儿