脐带血移植和骨髓移植哪个更好？
文章来源：向日葵儿童 作者：翁文骏 责任编辑：dyy & lvjh 时间：2021-07-20
『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普栏目。
第150期，我们有幸邀请到中山大学孙逸仙纪念医院小儿血液/肿瘤专科翁文骏主任来为我们解答“儿童白血病、实体瘤”方面的问题。
Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。
01
Q：女孩，孩子4个月月龄确诊为急性淋巴细胞白血病，白细胞300+，基因11q23重排阳性，融合基因MLLAF9，已接受一疗，用了长春新碱、柔红霉素和培门冬，19天评估微小残留病变MRD小于0.01。请问：
（1）现年龄正好5个月，这种情况是否可以不需要移植达到治愈？
（2）若需要移植，因移植配型，排仓至少需要4个月，期间是不是要持续化疗（2疗，3疗），移植后复发率大概多少？
（3）移植脐带血或者造血干细胞哪个效果更好？
A：（1）婴儿白血病，尤其是高危的患儿，化疗能暂时缓解，但是有极高的概率会复发，建议化疗缓解后，行造血干细胞移植。
（2）要继续化疗，如果离移植日期近就行桥接方案，如果还要很久就继续原来化疗方案。ALL高危患儿移植后仍有20%复发的风险。
（3）我单位主推脐带血移植，因为移植并发症稍轻，但是要看运气，并不是人人都能找得到合适的脐血，也不是人人都能找到供者。
如果都找不到，我单位行父母一方的单倍体移植效果也是不错的。
02
Q：男孩， 2岁确诊急性B淋巴细胞白血病，现已4岁。2018版治疗方案，已于2020年10月进入维持，2021年4月起因肝功问题换成进口药物维持治疗。请问：
（1）心肌酶、肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶偏高，是否需要监测心脏功能？是否可以口服药物控制下来？
（2）淋巴细胞亚群检查三个月NK细胞功能低，维持期间是否有影响？
（3）孩子因地塞米松药物原因脾气很大、不好好吃饭、睡眠也不规律，是否有方法减轻药物副作用？
A：（1）心肌酶、肌酸激酶同工酶和乳酸脱氢酶偏高，需要监测心脏功能，例如心电图和超声心动图等。可以口服瑞安吉和辅酶Q10等护心药物。
（2）淋巴细胞亚群检查三个月NK细胞功能低，维持期间对患儿免疫力有影响，要口服百炎净等预防感染。
（3）孩子因地塞米松药物原因脾气很大、不好好吃饭、睡眠也不规律，脾气很大可以是地塞米松引起的药物副作用，如果副作用大到不能耐受，可以改用其他不含地塞米松的维持化疗。
地塞米松有胃肠道副作用，用药期间需同时口服胃肠粘膜保护药物，例如麦滋林，抑酸剂等。用药期间需补充维生素D，促进钙吸收。
03
什么时候手术合适？手术后还需放化疗吗？如果不适合手术，下步该如何定方案？
A：（1）发生于胸腺的淋巴上皮样胸腺癌也称LELC，是一种罕见的肿瘤，是侵袭性高、易转移和易复发的高级别恶性肿瘤，可以伴有副肿瘤综合征，如多发性肌炎，通常预后较差。
目前，LELC的治疗以手术为主，术后结合放疗和 / 或化疗。手术能否完整切除肿瘤，对预后有很大影响。由于病变部位及肿物浸润性生长，手术很多时候不能做到完整切除。
对于不能手术的患者，可采用放射治疗和 / 或姑息性化疗。早期患者主要手术治疗，晚期患者以放化疗相结合为主要治疗方式。化疗常选择卡铂。培美曲塞、多西他赛和吉西他滨通常用作二线治疗。
但有关研究表明，尽管 LELC 最初对治疗有反应，但肿瘤复发且反复发作，累积毒性的风险限制了化疗药物的长期使用。
有报道22岁的晚期难治性淋巴上皮瘤样胸腺癌男性患者进行常规卡铂加紫杉醇治疗，随后卡铂加纳米颗粒白蛋白结合型紫杉醇的治疗，获得较好疗效。
发生在胸腺的淋巴上皮瘤样癌生存期短，尚没有最佳的化疗方案。比较基因组杂交结果显示在胸腺癌存在染色体的一些改变，期待日后发现该疾病的基因突变指导靶向治疗，提高疗效。
建议患儿在化疗后能完整或大部分切除时，可以选择手术；手术后要结合放疗和 / 或化疗；如果不能手术，目前只能采用放射治疗和 / 或姑息性化疗，卡铂加紫杉醇治疗，随后卡铂加纳米颗粒白蛋白结合型紫杉醇的治疗效果较好。
04
Q：男孩，现年9岁，2020年8月确诊急性淋巴细胞白血病（标危），经过6个月的化疗，化疗过程顺利，目前在维持阶段，维持阶段白细胞能维持在2-3之间，但中性粒细胞经常偏低，在0.6-1.2之间，血小板时高时低。请问：
（1）听说中性粒细胞低的话，复发风险较高，是这样吗？
（2）维持期需要补充维生素吗？例如维生素C和维生素B。
A：（1）男孩，确诊急性淋巴细胞白血病（标危），经过6个月的化疗，化疗过程顺利，目前在维持阶段，维持阶段白细胞能维持在2-3之间，但中性粒细胞经常偏低。
维持化疗虽然化疗强度不高，仍然有骨髓抑制的副作用，故经常会遇到中性粒细胞偏低，目前我们和学界没有维持期间中性粒细胞低的话，复发风险较高的循证依据，无需过分担心。
（2）维持期可以适当补充维生素，例如维生素D、维生素C和维生素B。
05
Q：男孩，软组织肉瘤/婴儿型纤维肉瘤，发病时孩子4个月大，发现病灶直接手术，术后化疗10次，后进行了第二次手术，术后化疗3次。现在孩子2岁，结疗1年了。请问：
（1）结疗后还需要同时找外科、内科医生复查吗？
（2）结疗后什么时候打疫苗？
A：（1）结疗后可以找有经验的小儿肿瘤专科医生随访复查。
建议第1年间隔3个月、第2～3年间隔4～6个月、第4～5年间隔12个月进行体格检查、血常规、血生化及影像学检查；6～10年后每年进行体格检查、血常规、血生化检查。
（2）一般来说，化疗结束后6个月可以接种灭活疫苗，12个月后经过免疫学功能评估，可考虑接种减活疫苗。
06
Q：男孩，横纹肌样瘤宝宝，现在8个多月，今年5月21日发现腹水，第2天手术说已经扩散，只切了病理，已经禁食1个多月，小便是红色的，每天腹水最少渗出100多毫升，最先长在小肠根部，破裂之后腹膜、肝上都转移了；化疗效果明显。
请问：我们这样的情况还有治好的可能吗？需要怎么针对性的治疗？
A：一般来说，肾外非中枢系统的恶性横纹肌样瘤是一种较为罕见的，具有高度侵袭性的恶性肿瘤，治疗难度大，有研究报告：一般经过手术、化疗、放疗等综合治疗后，5年生存率仍小于20%。
患儿治疗期间可能出现进展，治疗后复发的概率仍然较高。如果患儿出现肿瘤破裂，肝转移等情况的话，预后差。
患儿化疗效果好，在可以耐受的情况下，可以继续化疗，处理好外科情况，看化疗几个疗程后有无机会行根治性手术。
07
Q：女孩，1岁确诊神经母细胞瘤，已经手术并在做化疗。
请问：神经母细胞瘤二期化疗完复查主要查哪些项目？
A：神经母细胞瘤二期化疗完复查主要查以下项目：定期复查神经母细胞瘤在血液中的标志物NSE，在尿中的标志物VMA；定期复查神经母细胞瘤的原发病灶和转移病灶的影像学复查，如果怀疑复发，予PET-CT检查，必要时对可疑复发病灶行活检或手术切除，送病理检查明确诊断。
08
Q：男孩，5岁，于今年4月16日确诊急性B淋巴细胞白血病，19天原始幼稚细胞6%，流式完全缓解；33天原始幼稚细胞5%以内，流式完全缓解；其他诸如染色体及基因，泼尼松实验等均符合标危标准。
请问：诱导化疗结束时因为19天原始幼稚细胞6%而定中危，想请教翁主任到底应该是中危还是标危？
A：家长好！19天原始幼稚细胞6%，流式完全缓解；这种情况建议把当时的骨髓涂片和流式细胞仪检查结果，给在治疗儿童白血病方面有长期和丰富经验的白血病诊断中心去会诊。
如果流式细胞仪检查结果完全缓解，是正确的，那么骨髓涂片看到的原始幼稚细胞6%，要鉴别是否存在化疗后骨髓增生的正常B淋巴祖细胞。
如果不是存在化疗后骨髓增生的正常B淋巴祖细胞，而是真的第19天白血病原始幼稚细胞6%，则应定为中危。
09
Q：男孩，3岁，1岁确诊朗格汉斯细胞组织细胞增生症。2020年5月治疗好转出院，进入维持治疗，已经服用维莫非尼15个月多。小孩体重23斤，高88厘米。活动正常。2021年2月22日复查，全身骨扫描，头颅，全脊柱，腹部MR，骨髓未见异常，BRAF基因、V600E突变转成阴性。请问：
（1）现在中国已经获批了一个复星凯特CAR-T疗法（抗人CD19 CAR-T细胞注射液），对治疗这个病有很好的疗效吗？
（2）怎么预防垂体方面的尿崩症发生？尿崩症用什么药物治疗效果比较好？
（3）如何预防复发，平常需要备什么药品？
（4）对治疗朗格汉这个疾病现在是否有新方案？谢谢！
A：（1）现在中国已经获批了一个复星凯特CAR-T疗法，它是抗人CD19 CAR-T细胞注射液， 它不能用于治疗朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
因为朗格汉斯细胞组织细胞增生症的肿瘤细胞不表达CD19，含抗人CD19 CAR-T细胞注射液的复星凯特CAR-T，无法攻击朗格汉斯细胞组织细胞增生症的肿瘤细胞。
（2）由于朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种全身性疾病，必须正规化疗，如果病灶位于或靠近脑垂体容易发生尿崩症，必要时要化疗结合外科手术或放疗治疗。尿崩症目前应用弥凝（醋酸去氨加压素）药物治疗效果比较好。
（3）如何预防复发，接受正规化疗和对于存在BRAF V600E基因突变的朗格汉斯细胞组织细胞增生症患儿应用BRAF V600E抑制剂，是预防复发的关键。
（4）Gayane团队使用质谱方法在57％的LCH样本中检测出肿瘤性突变BRAFV600E，这种高表达、复现性的体细胞突变提示LCH是一种肿瘤性疾病。
后续的多个独立队列研究也证明了这种点突变确实普遍存在于LCH中。
BRAF基因在LCH中的发现掀起了一股使用NGS及靶向方法研究LCH儿童基因组的热潮，目前，已有超过1/3的儿童LCH样本中检测到MAPK通路相关的基因突变，除BRAFV600E外还有MAP2K1（编码BRAF的下游蛋白MEK1，15-20％）、12号外显子上的BRAF缺失（5-10％）以及少数以个例报道的ARAF、MAP3K1、PIK3CA突变等。
目前已经掀起针对MAPK通路相关的基因突变的靶向治疗LCH研究，我们单位应用针对MAPK通路相关的基因突变的靶向治疗LCH后，明显提高了严重难治的LCH的疗效，针对MAPK通路相关的基因突变的靶向治疗将来有希望成为治疗LCH新方案。
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