T淋巴母细胞淋巴瘤需要移植吗？

向日葵志愿者 | 培煌

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
　　每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章后留言，专家老师会选取相关的问题进行回答。
　　Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

　　第51期，我们有幸邀请到甄子俊老师为我们解答关于恶性淋巴瘤和常见实体瘤诊疗方面的问题。

　　甄子俊，男，中山大学肿瘤防治中心儿童肿瘤科副主任医师，硕士生导师。

　　本期问答如下，大家可以寻找自己关心的问题。

01

Q：男孩，1岁时确诊为卵黄囊瘤，现2岁半，已结疗在家休养。在医院上两个疗程化疗（顺铂等）后手术进行瘤体全切，再进行4个疗程化疗。现在每月定期复查，请问这种肿瘤复发率高吗？治愈率是多少？在家需要做什么其他辅助治疗？

A：卵黄囊瘤治愈率与发生部位和有无转移等临床特征有关。不同临床分期的治疗效果差别很大。例如睾丸卵黄囊瘤I期治愈率100%，而骶尾部卵黄囊瘤IV期治愈率仅60%左右，差别很大。

　　同样，复发率因病情不同差别也很大。虽资料不详，但从所描述的诊治经过看是符合绝大多数卵黄囊瘤患儿治疗情况。治疗应该是很规范的，目前治疗效果也好。在家不需要做其他辅助治疗，按医生要求定期复查即可。目前暂无证据显示其他辅助治疗能进一步提高本病疗效。相反，胡乱用药还可能产生反作用，要慎重。

02

Q：男孩，一岁四个月时确诊中间型或低级别的纤维/肌纤维母细胞肿瘤，目前三岁零十个月，定期复查。请问：

　　（1）小孩半年复查一次，复查几年？

　　（2）五年后算不算临床治愈了？

　　（3）需要一直复查吗？

A：肌纤维母细胞瘤是良性肿瘤，但有时会呈现一些恶性肿瘤的生物学行为。主要以手术治疗为主，术后定期复查。

　　（1）可以按时复查，直到5年。一般术后越长时间不复发，复发的机会则越少。

　　（2）肌纤维母细胞瘤很少在5年后还反复，所以算治愈了。

　　（3）5年以后按学校的正常体检就行。

03

Q：男孩，现4岁，非典型脑膜瘤。2018年3月进行头部手术，打了八次cav+泰欣生化疗，而后两次自体干细胞移植，12月复发1.7cm，2019年3月第二次手术，病理显示为侵袭性脑膜瘤，请问后续治疗方案该怎么做？

A：脑膜瘤主要以手术治疗为主。如果手术切除不干净，容易复发。本病例已复发并再次手术，后续治疗可尝试一下放疗。放疗对某些病理类型的脑膜瘤有一定的作用。患儿已4岁，对放疗应该可以耐受。

04

Q：女孩，3岁时确诊为神经母细胞瘤，目前8岁，复发。2014年确诊纵膈神经母细胞瘤四期并骨转移，后行手术和一线化疗，2015年复查指标正常结疗。2018年7月左脸颞部复发，导致左脸无表情，左耳无听力。使用伊立替康，IFO，诺维本等二线化疗方案，同时也用了阿帕替尼。到2019年3月头部放疗期间发现整段脊柱骨有转移。请问：

　　（1）现阶段有无其他方案可有效控制骨转移进展？

　　（2）其他免疫治疗如PD-1和CAR-T会否更有效？

A：高危型神经母细胞瘤预后差，经规范治疗后复发的患儿预后更差。挽救化疗方案还可用VIP方案（足叶乙甙+异环磷酰胺+顺铂）或CT方案（环磷酰胺+拓扑替康）等。靶向治疗药物抗GD2单克隆抗体以及131I-MIBG等药物都是治疗神经母细胞瘤的有效药物，但国内未上市。

　　至于PD-1和CAR-T等在神经母细胞瘤的应用还处于研究阶段，患儿可以加入规范的临床研究。如挽救治疗有幸让肿瘤再次缓解，可加用自体造血干细胞支持下的超大剂量化疗，对复发神经母细胞瘤有一定作用。

05

Q：男孩，17岁，T-LBL（T淋巴母细胞淋巴瘤）。按照改良NHL-FBM-90方案治疗，在诱导缓解阶段，第三次用阿糖胞苷治疗后第三天，颈部淋巴结缩小，呼吸困难明显改善，治疗半个月后CT检查未见明显淋巴结影（之前PET-CT显示颈部及前纵隔多发糖代谢分布增高灶）。请问老师，此类型需要移植吗？

A：儿童、青少年淋巴母细胞淋巴瘤采用类似于急性淋巴细胞白血病的方案治疗，效果非常好。早期患者治愈率将近100%，晚期治愈率也达85%左右。首次治疗一般不建议做造血干细胞移植。

　　因为自体干细胞移植容易产生移植物的肿瘤污染，异体移植则会存在排斥、免疫重建困难、生活质量差、移植相关死亡率高等问题，会抵消移植带来的好处。

　　目前移植多用于那些治疗效果不好、肿瘤无法缓解或缓解后复发的病人。从描述的情况来看，患儿早期治疗反应较好，治愈机会较大，暂不需考虑移植。

06

Q：女孩，10岁时确诊中危型B母淋巴瘤。现维持阶段已一年零一个月。小孩去年3月结疗，维持期一切良好，每次复查都很正常：血象中白细胞基本上维持在2至3之间，肝功能正常，已在校就读。前几天有轻微咳嗽，检查显示白细胞从2.56上升到5.23。请问甄教授：

　　（1）此次白细胞升高是否由咳嗽引起？需要加药吗？

　　（2）小孩现一切正常，还需要做很多检查吗？若维持治疗结束后，还需要做检查吗？需要做哪方面的检查？复查的频率是怎样的？

A：（1）维持治疗期间如有细菌感染，会使白细胞数量升高的。感染控制后该指标应该会恢复到原来的水平，现在不要急着改变药量。

　　（2）维持治疗期间可3~6个月复查一次，维持治疗结束后可6~12个月复查一次。如有不舒服，随时到医院检查。

　　一般原来有肿瘤的部位都要检查，根据病情选用B超、X光、CT或MRI等影像学检查，还要查血象、肝肾功能、心电图等，根据需要有时还会查免疫、内分泌功能等。做复查一方面看有无肿瘤复发，另一方面看有无远期的治疗相关副作用。

07

Q：男孩，4岁半时确诊“间变大细胞淋巴瘤”，目前已结疗。使用B-NHL-2009方案，做了八个疗程，结疗后一个月做PET-CT检查，显示全身已无肿瘤代谢活跃灶。孩子现在用急淋的维持方案，长春地辛八周推一次，每天一次巯嘌呤，一周一次甲安喋呤，请问：

　　（1）间变大细胞淋巴瘤的维持方案是借用急淋的维持方案，还是有专门的维持方案？

　　（2）每周推一次长春花碱的方案，是用于维持方案还是复发方案？

A：（1）不同医院或研究机构对于同一种肿瘤可能有多种方案，但总的原则是一致的。已有大量临床研究证实哪些治疗是必须的，哪些治疗是不必要的。

　　我院近二十年来采用的是国际上权威组织BFM（Berlin-Frankfurt-Münster，柏林-法兰克福-明斯特）协作组关于儿童间变大细胞淋巴瘤的化疗方案，根据病情，最多6个疗程，不做维持治疗。大部分病人获得治愈，无事件生存率80%左右。

　　（2）近来我们也在尝试对那些病理类型不好、早期治疗反应欠佳或治疗结束时可能有微小残留的病人也加长春花碱单药维持治疗，能否进一步提高疗效仍须追踪观察。不是所有病人均须维持治疗，对预后良好的病人来说维持治疗是过度治疗。

　　至于借用急性淋巴细胞白血病维持治疗方案进行长时间的维持治疗是否可行、患儿有无获益、会否增加毒性等问题，仍须积累更多病例，用数据来说明问题。

08

Q：5岁半男孩，肝母细胞瘤。目前已结疗，2016年5月底查出肝占位，甲胎蛋白（AFP）534ug/L，6月5日行手术切除肿瘤，病理显示为肝母细胞瘤一期。术后遵医嘱化疗4疗程。

　　两疗时显示AFP指标正常，结疗时为1.8 ug/L ,结疗一年半复查2.47 ug/L，同时增强CT报告显示后腹膜有数个稍大淋巴结，建议复查，主治医生认为问题不大。请问这些稍大淋巴结是什么原因造成的（因为半年前CT复查并没有）？复查的话做哪些检查？谢谢！

A：（1）甲胎蛋白（AFP）用于监测肝母细胞瘤复发的敏感度和特异性都很高，绝大多数病人复发时AFP会超出正常值，升得很高。

　　有时影像学检查尚未发现复发的肿瘤时AFP已显示出异常——当然复发时仅表现为AFP升高的这种情况，如未得到有效治疗，实质性肿块迟早会显示出来。从上述病情描述来看不像肿瘤复发。

　　至于CT发现腹部有数个小的淋巴结，很可能是反应性增生。因为这个年龄的小孩，淋巴结生长本身就很旺盛，有时候淋巴结受一点刺激就会增大。这是比较多见的情况，无害，不用处理。

　　（2）定期复查AFP、B超或CT等检查监测肿瘤情况就行。

09

Q：女孩，7岁，脑干胶质瘤。去年11月份活检手术病理星型细胞瘤。至少二级，做了28次放疗。目前已做完放疗并继续服用替莫唑安，已服用四个月。孩子目前暂时无法行走，步态不稳，声音嘶哑，一侧耳朵听不到，视物重影，流口水。请问教授，孩子的状况以后有可能好转吗？以后有没有机会去上学？

A：脑瘤的症状和体征有些是颅内压增高或肿瘤直接压迫所致，有些则是肿瘤侵袭、破坏所致。前者如压迫时间不长，及时解除压迫后，颅神经功能有可能恢复，如压迫时间过长则会造成不可逆的损伤。

　　而后者对神经的破坏是不可逆的。这些颅神经损伤的表现存在的时间越长，不可逆的可能性越大。本患儿可做些康复治疗，一方面阻止脑瘤引起的异常功能的继续恶化，另一方面促进正常神经组织的功能代偿。

　　希望通过积极的康复治疗，尽可能达到或接近可以跟同龄人一起上学的水平。

10

Q：男孩10岁，霍奇金淋巴瘤4期，马上进入第三个化疗。孩子化疗时使用的药物是表柔比星、长春地辛、环磷酰胺、博来霉素、依托泊苷和强的松。第一疗程后颈部淋巴瘤明显消失。请问甄医生 ：

　　（1）我家孩子化疗方案是每疗程8天，前三天上化疗药物然后休4天，最后一天再推注长春地辛和博来霉素。这个方案对孩子以后会不会有什么影响？

　　（2）霍奇金淋巴瘤复发后是不是很难治愈？

A：晚期霍奇金淋巴瘤经规范治疗，治愈率达80%以上。世界范围内具体治疗方案有很多种，没有统一。

　　有些主张首次治疗轻一点，以减少毒副反应，因为复发后还有治愈希望。

　　有些主张首次治疗重一点，减少复发，让患儿少走弯路。不同的治疗理念均有其道理。本病例治疗方案是合适的，目前效果也好，建议继续完成全部治疗。

　　至于远期副作用的出现有一定几率，发生率也不会很高，大部分患儿是没事的。即便肿瘤复发后仍有很多挽救治疗方法，包括二线方案化疗、靶向治疗、造血干细胞移植等，还有治愈机会。

11

Q：男孩，9月大，肾上腺皮质腺癌术后观察中，手术切除一月后化疗一疗程。因此病化疗药不敏感，医生停止化疗。请问：

　　（1）肾上腺皮质腺癌，肿瘤大8*10cm并术中破损的情况，是否需要化疗？后续有无更好的治疗方案？

　　（2）术后护理需要注意什么？

A：（1）肾上腺皮质癌以手术治疗为主，术后的辅助治疗作用不肯定。本患儿手术中发生肿瘤破溃，不排除肿瘤细胞在腹腔中发生污染，这样容易导致复发。米托坦治疗肾上腺皮质癌的有效率约30%左右，该患儿术后可服此药以减少复发可能。

　　（2）术后无须特殊护理，一般术后1~2周身体情况即恢复，此后如常照顾小孩即可。

12

Q：我闺女出生就检查出神经母细胞瘤，原发灶在右侧肾上腺，转移至肝和皮肤，皮下很多大小不一的结节。骨髓涂片和流式分析显示瘤体细胞分别占4%和1.03%，核磁共振发现脑部（左侧枕叶）有转移瘤，N-myc基因不倍增(阴性)。未化疗前皮肤下结节已有明显消退，只进行三天的“卡铂+VPX16”的化疗，未行手术。请问后续如何治疗？

A：从所提供的资料来看，患儿应属于危险分层的中危型。肿瘤范围比较广泛，要先化疗4~6个疗程。如疗效好，转移病灶能得到控制，且原发病灶缩小，则行手术治疗。

　　这个化疗方案没问题，所用药物对本病都有效，建议继续化疗。因患儿年龄比较小，治疗反应比年龄大的小孩好，还是有治愈希望的。

13

Q：儿子3周半时查出胰母细胞瘤，已经手术，术后化疗四个疗程，现在各项指标正常。因为有脾静脉瘤栓，已行脾脏全切。请问这种病的预后和注意事项。

A：胰母细胞瘤预后较差，容易复发、转移。目前治疗方法主要是手术加化疗，暂无其他特别有效的方法。化疗4个疗程不够，最好做8个疗程。

　　治疗后须注意定期复查，第一年内最好每两、三个月复查一次，因为绝大多数患儿在治疗后第一年内会复发。其余护理、饮食等无特殊。

14

Q：女孩，右下颌胚胎型横纹肌肉瘤，伴肺转移。做粒子治疗（粒子已植入四个月）而未进行手术切除，并已行VAC化疗14次，瘤体肉眼未见变化。近期右脸常有疼痛感，请问后续的治疗方案？

A：实体肿瘤一般每化疗2个疗程就要复查一次CT或MRI，如果前后两次影像检查发现肿瘤已经不缩小，那就要及时更换化疗方案。

　　横纹肌肉瘤还有其他几种有效的化疗药物可以使用。患儿的肿瘤已属晚期，预后不佳。VAC方案化疗已14个疗程，估计残留的肿瘤已耐药。

　　如经检查确实还有肿瘤残留，可换其他药物继续化疗，同时可考虑将局部残留的病灶切除。经综合治疗后，如果肿瘤有望取得完全缓解，可以口服“环磷酰胺+长春瑞滨”进行维持治疗1年。已有研究显示维持治疗在高危的横纹肌肉瘤中有一定作用。

15

Q：七岁的孩子，去年十月份诊断为“下颚横纹肌肿瘤”，现在已做第六期化疗，但效果不大，肿物尚未缩小，还不能手术。请问这种肿瘤是否特别难治？

A：横纹肌肉瘤必须联合化疗、手术和/或放疗等综合治疗才有治愈希望，靠单一的治疗方法治愈率很低。

　　一般初始几个疗程的化疗肿瘤都会缩小，但到六个疗程左右肿瘤大小就稳定不动了。

　　建议诱导化疗4~6个疗程就要考虑进行局部治疗，根据病情选择手术或放疗；如果仍没有条件进行局部治疗而肿瘤大小又无明显变化，则需要更换方案继续化疗。

　　对横纹肌肉瘤有效的化疗药物还有好几种，如果肿瘤对一线化疗方案已经耐药则可更换二线方案，尽可能创造条件让手术/放疗得以实施。

　　下颚部位的横纹肌肿瘤，如果病理类型为胚胎型，无远处转移，经积极的综合治疗后，治愈率约60%~70%左右。

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Q：孩子10岁，诊断髓母细胞瘤，基因检测显示为SHH基因突变型。已行手术全切并做放疗，化疗方案定了8个疗程，现在化疗中。目前孩子状态都很好，请问这种分型复发率高吗？是否有长期生存的案例？

A：如果病理亚型是属于预后良好类型的，这个病例属于标危型的髓母细胞瘤。治疗效果非常好，经规范治疗后，治愈率可达80%，复发率约10%~20%。

　　前提是治疗必须规范，术后的辅助治疗及时、得当，放疗剂量、范围充足，化疗方案合适，足量、足疗程化疗。

　　任何一个环节做得不好都会增加复发机会。我中心多年来收治大量髓母细胞瘤的患儿，绝大多数类型为标危型，已有很多治疗成功、长期生存的案例。

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Q：髓母细胞瘤高危型，已行“手术+化疗4疗程+放疗+化疗”，请问如果再联合干细胞移植是否生存率更高？

A：有些髓母细胞瘤称为“高危型”，可能是因为肿瘤切除不干净，残留较多，或有远处转移，或年龄太小，或病理类型不好等某个原因使手术、化疗或放疗不能使用或使用不充分，导致最终治疗效果不好。

　　髓母细胞瘤是化疗敏感的肿瘤，理论上造血干细胞支持下的超大剂量化疗可能对杀灭耐药细胞有作用。但这也仅是加大剂量的化疗，未必能弥补手术或放疗的不足，因此效果未被肯定，尚未成为高危髓母细胞瘤的常规一线治疗方法。 

　　当然，如果肿瘤复发，造血干细胞支持下的超大剂量化疗是可以选择的挽救治疗方法之一。

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Q：您好，我儿子被诊断为髓母细胞瘤，2015年6月行手术并放疗30次，化疗6次，于今年3月底检查提示复发。由于身体原因行三个化疗疗程后磁共振检查显示肿瘤又长出，从6月份第三疗下疗后到现在血象尚未恢复正常，请问孩子这种情况还有治疗方案吗？

A：复发的髓母细胞瘤预后很差，治愈率很低，目前没有特别有效的挽救治疗方法。可尝试使用跟以往不同的化疗方案，也可在化疗基础上加用贝伐单抗等靶向治疗药物，或使用造血干细胞支持下的超大剂量化疗。

　　同时，参考首次治疗经过，结合目前肿瘤情况，与手术专家沟通看是否有再次手术机会，与放疗专家沟通看能否再放疗等。