高白细胞型白血病的预后如何？

01

Q：女孩，6岁，急性T淋巴细胞白血病。19年11月确诊后口服泼泥松1周，随后首次做腰椎穿刺检查，脑脊液中有18%原始淋巴细胞，之后脑脊液检查结果均正常，目前总共做了29次腰椎穿刺检查。19年11月开始行VDLP方案化疗，直到去年12月结疗。请问这种情况孩子需要放疗吗？如果需要多大剂量合适？

A：初次腰椎穿刺检查脑脊液中有18%原始淋巴细胞，提示初诊时有中枢神经系统白血病。

但还需要提供更多资料：初诊时血常规白细胞数和幼稚细胞的百分数；初次脑脊液检查时脑脊液的白细胞数；是否高危。一般情况下，用现代治疗方案不主张常规头颅放疗，只需增加腰穿注射化疗药次数。

但个别情况需考虑12GY低剂量的头颅放疗预防复发：首先需补充上述资料， 再结合以下因素：急性T淋巴细胞白血病初诊WBC≥100×10⁹/L，且年龄＞2岁，或高危急性T淋巴细胞白血病且＞2岁。然后综合判断。

02

Q：女孩，13岁，急性淋巴细胞白血病，已结疗。11岁确诊，19天微小残留病变（MRD）结果大于10%，因此采用高危方案化疗。基因检测结果染色体均为阴性，已经维持了1年左右。最近一次MRD检查见0.06% CD19+CD10+，淋巴细胞异常表达CD66。请问这是复发的前兆吗？还是未达到复发的标准？

A：需要提供19天MRD的报告以作对比。另外，目前国内流式MRD检测水平和准确性在不同医院和机构不同，甚至差异较大，我不清楚这个检测是在什么医院或机构做的。

CD66是可作为急淋MRD的标志，如果检测准确的话。根据所提供的有限资料，目前我只能建议继续监测MRD， 如有条件可同时用RT-PCR方法检测检测骨髓CEACAM6 mRNA的表达。

RT-PCR检测方法成熟，误差小。CD66异常表达者多数同时有CEACAM6 mRNA高表达，两种方法互相印证。

03

Q：女孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病。一岁半发病，目前在维持治疗阶段第8轮，E2A-BPX1结果为阳性，第1疗后33天检查转阴。请问：

（1）该年龄段的孩子维持治疗期间白细胞控制在多少合适？不超过3还是3.5？

（2）急性淋巴细胞白血病伴随基因检测结果为阳性的孩子目前治愈率和复发率是多少？

A：（1）急淋维持期白细胞需控制在2-3×10⁹/L之间，至少白细胞不要高于3.5×10⁹/L。

（2）关于E2A-BPX1阳性急淋，不同治疗方案略有区别，华南2016急淋方案 （SCCLG-ALL2016） 建议按中危治疗，方案中的MTX需用到5g/m²， 中危治愈率可达75%甚至更高。

但也有小部分E2A-BPX1阳性急淋的治疗反应差， 医生评估后属高危，则治愈率降低，降低的程度与治疗反应的程度有关。

04

Q：男孩，4岁，白血病治疗中。3岁时确诊，白细胞检测结果为85，属于高白型。出现症状到确诊时间较长，TEL-AML1融合基因阳性，治疗19天后微小残留病变（MRD）结果为0.04%。后因并发症拖疗15天，第2疗时因腹痛未打培门冬，46天后MRD为0.008%。

请问：

（1）高白细胞型白血病的预后是否不好？预后不好是基因原因还是髓外复发？确诊时间过长会有影响吗？

（2）化疗19天后MRD为0.04%，46天后为何还有0.008%？是否因为拖疗让微小残留病变再次出现？

（3）第1疗骨髓穿刺检查前打升白针是否会影响MRD结果？

A：（1）首先，不同方案对高危的定义不同。

按2016华南急淋方案（SCCLG-APL2016）,TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) 阳性急淋，白细胞高不作为高危的唯一判断标准，还要看治疗反应。

如果治疗反应好的话，预后好，治疗反应差则另当别论。但其他不同方案定义不同。

另外，确诊时间迟对治疗的影响要看具体情况，如果确诊迟但开始治疗时一般情况好，而且治疗反应好，尚无证据证明对预后影响大。

（2）46天诱导结束后TEL-AML1 0.008%，MRD已经很低，说明治疗反应较好，因为已有研究证明，诱导结束后TEL-AML1＜0.01%者复发率低。但TEL-AML1 0.008%仍属阳性，需后续复查。

（3）急淋病人打升白针对MRD结果无影响。

05

Q：女孩，12岁，T淋巴母细胞性淋巴瘤，刚刚结疗。11岁确诊，维持期间吃了半个月巯嘌呤，药量为1.5片。目前孩子体重28kg，出现严重的骨髓抑制，血小板和血红蛋白还有各项指标均下降至了危急值，之后打了升白针并输血小板。现在已经停药20多天细胞指标还是没涨起来，血小板还在下降。请问这种情况是等待细胞慢慢涨还是有其它办法？

A：可以继续等血象回升。另外，部分人对6MP或MTX很敏感，建议做6MP代谢相关的TPMT及NUDT15基因型检查，和MTX代谢相关的MTHFR基因型检查。

06

Q：女孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病。1岁4个月确诊，白细胞105，融合基因E2A-PBX1阳性，19天微小残留病变（MRD）低于0.01%。按中危方案化疗，治疗前期有过一次肿瘤溶解综合征，出过一次水痘。20年8月底骨髓穿刺MRD结果高于0.05%，涂片无异常，融合基因结果为阴性。间隔4个月后又复查了两次，融合基因、微小残留病变及涂片检查结果无异常。目前还有4个月停药，因为之前有过一次升高，这种情况后续治疗有什么需要注意的吗？

A：未说清楚“20年8月底骨髓穿刺MRD结果高于0.05%”是在化疗的什么阶段。目前我只能建议继续观察，不需改变治疗方案。

07

Q：男孩，4岁，神经母细胞瘤四期治疗中。治疗方案为化疗-手术-化疗-干细胞移植（2次）-放疗-免疫治疗。当前腹部实体肿瘤已经切除，MIBG评估分数为22，术后二次评估MIBG为14分。目前准备进行干细胞移植。请问这种情况干细胞移植有效果吗？

A：单次自体干细胞对提高疗效帮助不大，而两次干细胞移植会有帮助。

08

Q：女孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病。去年5月确诊（从怀女儿开始到现在，并未入住新装修的房子，也无购买新车，但是确诊前4月份家里添置了磁性黑板墙贴，不确定是否含有放射性元素），发病时骨髓检查无基因问题，白细胞正常，按低危方案治疗。女儿确诊时我已经怀二胎4个多月，如果是接触了不良环境引发的白血病，对胎儿影响有多大？二胎患白血病可能性大吗？如何避免发病？

A：添置磁性黑板墙贴才4个月，时间太短，与白血病无关。如果磁性黑板墙贴有放射性，对胎儿有影响。

首先需要检测和确定是否有放射性，有放射性检测仪检测，但要注意放射性检测仪良莠不齐，要选择可靠性高的。

虽然第一胎白血病，第二胎再得白血病的机会很低，一般不需考虑。

09

Q：女孩，2岁，神经母细胞瘤二期高危，现在已经做完手术，第4疗已结束，即将开始第5疗。第2疗时有感染和发烧，骨髓穿刺髓系幼稚细胞占比1.8%。请问是否会发展为白血病？

A：骨髓髓系幼稚细胞占比1.8%属于正常。神经母细胞瘤之后得白血病的可能性有，但很少，现价段不需考虑这问题。

10

Q：女孩，4岁，神经母细胞瘤治疗中。19年确诊，分化差，1P和11q染色体缺失，未发现转移。按照一期治疗方案化疗4次，20年1月原位复发，腰部骨转移，化疗3次后5月份进行手术，术后化疗12次。8月PET-CT复查发现腰部4椎体骨修复中，原位有残留。

请问：

（1）计划近期做MIBG检查，后期需要放疗吗？之前听说有完全缓解（CR）后再放疗又复发了，原因是？

（2）采用不断拉长化疗间隔的方式是否有临床依据？

（3）免疫治疗目前在国内临床应用的情况如何？

A：（1）神经母细胞瘤复发的预后不会太好，特别是1年内复发。化疗-手术-化疗-放疗是必须的。

如果MIBG检查阳性，用MIBG靶向放疗然后自体造血干细胞移植效果会好些，但国内似乎没有医院开展，我所知香港中文大学威尔斯亲王医院有该项目。

（2）不断拉长化疗间隔的治疗方式是否能减少复发，目前尚无足够证据支持，但可能对延长生存期有帮助。

（3）免疫治疗主要是用抗GD2抗体，已证实能提高疗效，减少复发，但国内还没有上市。另外，CAR-T治疗还在研究中。

11

Q：女孩，2岁，神经母细胞瘤已结疗。孩子11个月时排尿异常，经检查确诊为神经母细胞瘤三期（肿瘤位置在骶尾部，压迫尿道），Fb型基因无扩增。手术后经历了8个化疗疗程，现在结疗快1年。请问这种情况复发的概率是多少？孩子现在越来越不愿意沟通交流，是否与化疗相关？

A：“Fb型基因无扩增”，是指N-myc基因？另外，手术是否完全切除？病理报告是预后良好型还是不良型？DNA倍体？这些对预后判断都有影响。从现有提供的有限资料评估，可能属于Ⅲ期中危？如果是，治愈率可达70%或更高。

孩子越来越不愿意沟通交流，多数与心理负担和家庭影响有关（是否乐观对待），特别是大龄儿童。最好有儿童心理医生辅导。

12

Q：女孩，3岁，去年7月底进行左下纵隔手术，病理结果为节细胞性神经母细胞瘤混杂型。Ki-67（2+），评估为极低危L2。2个月之后胸膜略增厚（2.1*0.7*1.9 mm），NSE增高（未超过标准值上限），CT结果显示肺主动脉旁点状钙化。化疗2次后评估无显著变化，但核磁共振结果发现手术部位椎间孔有T2长信号影。

请问：

（1）胸膜增厚及点状钙化是肿瘤细胞还是术后改变？

（2）4次化疗后是否可以结疗？

（3）核磁共振结果中的T2长信号影是炎症还是手术没切干净？如何治疗？是否需要放疗？

4）这种情况孩子复发的概率多少？

A：节细胞性神经母细胞恶性度低，但混杂型说明肿瘤内混有少量恶性度高的肿瘤细胞。如果能完整切除，预后很好，复发概率只有个位数。

胸膜只是略增厚，不影响，只需复查就可以。

核磁共振结果中的T2长信号影，是影像学名称，只能说明组织有改变，但很难说明是不是肿瘤或局部炎症反应的改变，这同病理学检查不同，定期复查就是，复查无进展就不需担心。

另外， 临床医生很难根据从检查报告中截取的一句话去评估意义，需看整体报告，并结合其他检查结果，很多情况下，还需要通过定期随访检查才能作出评估。

13

Q：男孩，5岁，朗格汉斯细胞组织细胞增生症，治疗中。去年4月做了胸椎刮除手术及钢钉固定，5月开始化疗，用药为长春地辛。8月复查发现双胯骨又有受累，10月再次复查发现双胯骨受累面较之前减小。目前孩子精神状态良好，厌食，偶有腿疼，左侧肋叉骨疼，经常揉眼睛。请问：

（1）这种情况疫苗还能继续打吗？

（2）多久能够结疗和完全康复？结疗后能够正常上学包括体育课吗？

（3）康复后复发率有多少？哪些原因可能导致复发？

A：（1）朗格汉斯细胞组织细胞增生症化疗强度较低，但也会抑制免疫系统，所以首先不能接种减活疫苗，非活疫苗接种可以接种但可能效果不好。建议完全停化疗后半年补接种。

（2）朗格汉斯细胞组织细胞增生症至少治疗1年，时间太短易复发。结疗后当然能上学，体育课的运动剧烈程度需咨询脊柱外科的意见。随着康复时间延长和骨骼恢复正常，绝大多数康复者都能正常参加体育活动。另外，化疗期间也可上学，但要视乎当地学校的卫生环境和老师的配合。

（3）朗格汉斯细胞组织细胞增生症有一定的复发率。您提供的资料不够，无法准确评估。

从您提供的有限资料，可推测是单系统受累（只有骨），没有累及危险器官（造血系统、脾或肝），年龄＞2岁，可估计有80%以上的长期缓解率/治愈率。

但该小孩治疗过程中有新的病灶发生，这需要随访后再评估，或更改治疗方案。如果单纯骨骼系统复发，再治疗的预后仍然很好。

每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

问答整理 | 靳泓

责编 | 左佳

排版 | 博雅