监测复发，随访中应检查哪些项目？

整理 | 石存兰
责编 | 左佳
排版 | 依伊
校对 | 何飞

　　『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。第83期，我们有幸邀请到复旦大学附属儿科医院翟晓文主任，为我们解答关于“儿童血液肿瘤、儿童实体瘤的化疗以及综合治疗”方面的问题。



Q：男孩，孩子2018年12月发病时1岁7个月，确诊为T淋巴细胞白血病-高危，使用VDLP方案化疗至今一直效果佳，上月初骨穿报告显示原幼粒细胞10%，微小残留病变（MRD）检测正常，基因阴性，科室内医生对结果也有不同看法。请问翟主任：（1）骨穿原幼粒细胞升高是有早期复发的迹象吗？
　　（2）接下来的治疗建议？
A：（1）患儿为急性淋巴细胞白血病，治疗佳但骨穿显示原幼细胞10%，且MRD未见异常，因此一般不像复发，而是骨髓化疗后恢复期的增生，有一些正常的骨髓早期细胞出现。
　　（2）接下来建议，还是必须密切随访临床症状和实验室检查，包括骨穿的复查和骨髓MRD，免疫标记复查等。按照原方案进行化疗，一旦有复发迹象建议准备造血干细胞移植。

Q：男孩，2岁，孩子在2019年2月11号确诊为B淋巴细胞白血病-低危，融合基因均为阴性，但是染色体基因没有检查出来结果，说是培养不起来。主治医师按照2015方案治疗，开始诱导缓解，泼尼松吃不进去，每次吃都呕吐，换成了地塞米松。请问：（1）我们开始染色体基因没有查成功，不知道对治疗有没有什么影响？
　　（2）目前儿子已经在再诱导2阶段，只打了长春地辛，鞘注和培门冬， 18最新的方案还要打柔红霉素，但是15方案没有，不知道少打一支柔红霉素会对治疗有什么影响？
　　（3）我们每次吃地塞米松都没有吃护胃的药，是不是必须得吃？减少胃损伤？
 A：（1）染色体是诊断的一部分，没有检查成功也可以通过融合基因等探查常见的改变，和染色体检查有部分相互验证，一般情况没有影响；
　　（2）不知道你用的是什么协作组方案，按照方案会设计柔红霉素的量和次数，一般原则是既能抑制肿瘤细胞，又能尽量减少柔红霉素的使用，因为柔红霉素毕竟有心脏损害和并发症的副作用。
　　（3）长期服用地塞米松，建议一并服用保护胃黏膜的药物，保护胃黏膜避免损伤。 

Q：男孩，2岁，朗格汉斯细胞组织细胞增生症，病灶是在右侧顶骨和颞骨后半部分耳乳突骨，目前是用长春地辛加泼尼松加巯嘌呤，上周刚刚结束第三个疗程，还没做大检查，中间出现过血象不稳定状态，都还在控制范围内，还经常发烧感冒。请问：（1）一般都是几个疗程才会结疗？
　　（2）要怎样降低复发率？

 A：（1） 从你描述病史上看，朗格汉斯细胞组织细胞增生症还属于无危险器官累及者。化疗不知遵从什么化疗方案，有的方案是半年，有的方案是1年。需要和你的主治医生确认。
　　（2）朗格汉斯细胞组织细胞增生症大多存在免疫紊乱，易感染，治疗后存在一定复发率，但是总体预后良好。建议按时规范化疗，定期随访，有异常及时调整方案，或者使用靶向药物或新药。

Q：女孩，12岁，11岁时诊断为B淋巴细胞白血病。IKZF4-7缺失，IMAP21阳性，HR高危方案治疗完成，两个月前微小残留病变阴性，基因正常，目前进入维持阶段，请问：

　　（1）这种情况还需进行干细胞移植吗？
　　（2）IKZF4-7缺失，和IMAP21阳性，意味着必须移植吗？
 A：（1）存在这两种基因异常可能与预后不良有关，目前微小残留病变（MRD）阴性，建议按照方案继续化疗，同时进行干细胞移植配型，若有复发迹象尽快移植；
　　（2）两种基因突变存在，复发风险高，建议密切随访，做好移植准备。

05

Q：男孩，6岁，1岁时诊断为B淋巴细胞白血病-MLL基因阳性，已结疗。第一个化疗已缓解，在巩固5个疗程后进行脐带血干细胞移植，出现过急性排异反应，吃了1年抗排异药物，直到目前情况一直没有问题，移植第四年医生说属于临床医学上治愈，不用再复查。请问：（1）请问移植5年后还需要复查吗？
　　（2）移植5年后还会出现复发吗？
　　（3）已经5年了还能补打预防针吗？
 A：（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）移植5年后复查频率可以减少，随访血象还是必要的；
　　（2）移植5年后复发机会显著降低，但是因有MLL基因重排，远期复发的可能不能完全除外，建议随访；
　　（3）移植停药2年以上可以进行预防接种。

Q：女孩，4岁，孩子是两岁时发现左上臂肿块，在本地切除后病理是纤维瘤，于三个月后复发，第二次切除后病理是婴儿型纤维肉瘤，基因检测阴性，用VAC方案做了六个疗程化疗，现已结疗快一年了，复查一直正常。请问：（1）婴儿型纤维肉瘤跟打的疫苗有关吗？因为孩子是打完疫苗后长得肿块，而且就在打针位置。
　　（2）严重外伤会导致原位复发吗？
　　（3）在以后的生活中应该着重注意哪些？
 A： （1）目前暂无研究指出疫苗注射和婴儿型纤维肉瘤直接存在相关性。
　　（2）一般不会导致原位复发。
　　（3）定期门诊复查B超、核磁共振，至少每年复查一次；生活、饮食正常就可。

07

Q：男孩，2岁，确诊噬血细胞综合征，用HLH-2004疗法维持治疗，现在两岁五个月。一直治疗得比较顺利，在一个月前维持治疗检查中，EB病毒高至1.17×104，在没有进行抗病毒治疗的环境下又降至500内有拷贝数，现在是1.30×103。请问：（1）EB病毒升高意味着复发吗？EB病毒不能根除怎么办？
　　（2）结疗后复发率有多少？复发后需要移植吗？
　　（3）有五年生存期的说法吗？
　　（4）多久可以正常生活和上学？
　　（5）疫苗什么时候可以开始打？
A：（1）EB病毒升高并不意味着疾病复发，疾病复发需要符合噬血细胞综合征（HLH）的诊断标准；EB病毒化疗中难以完全清除，注意检测复燃，必要时抗病毒治疗；
　　（2）HLH-2004疗法治疗结束后复发的机会还有30%左右，复发后建议移植；
　　（3）有5年生存期这个说法，生存率约50%~70%；
　　（4）停药随访5年后，无异常可以逐步恢复上学；
　　（5）停药2年之后可接种疫苗。

Q：女孩，1岁，双侧肾母细胞瘤，已做双侧肾母剃除术，现化疗阶段。做过基因检测，WT1基因变异，现有低血白蛋白，高血脂，尿白蛋白3+，确诊为DDS综合征，儿童肾内科给出结论，没有治疗方式，只能先完成化疗，肾衰竭后，给予换肾。现阶段口服洛汀新半粒。
　　请问翟主任：是否有可行的治疗方案，控制病情？万分感谢！
 A：双侧肾母细胞瘤发病率低，且合并WT1基因突变，而DDS是由于WT1基因杂合突变所致；目前诊断较为明确，需进一步评估肿瘤有无远处转移、双侧肾功能情况；
　　治疗方案：根据国际儿童肿瘤协会（SIOP）建议，双侧肾母细胞瘤以化疗（VCR+放线菌素D）为主，如果无反应，可以改为卡铂/依托泊苷，结合放疗；同时注意评估心功能和肾功能，并对症治疗。

Q：女孩，4岁，孩子因睡觉时打鼾，检查发现会厌和舌根处有一肿物，1月份行肿物活检和部分消融术，病理结果提示骨外尤文肉瘤。3月初行vac/ie交替化疗5个疗程，因缩小不是很明显故行手术切除，术后一个月核磁检查口咽部正常，目前放化同步治疗。请问：

　　（1）骨外尤文肉瘤标准化疗方案17疗，我们是不是要按标准走完全部疗程？
　　（2）口咽部尤文肉瘤资料不多，咨询五官科说头颈部化疗不太敏感，后续还要继续化疗吗？
 A：（1）对的，建议按照化疗方案，完成全部疗程，每三个月行核磁共振检查评估。
　　（2）现有指南建议放疗，化疗和放疗可以同步进行。

Q：男孩，2岁半，髓细胞白血病M7，基因未发生突变，染色体10个中期分裂相中，有5个核型存在数目及结构异常，医生也因此诊断为复杂核型，列为高危并建议移植。请问：

　　（1）复杂核型是否近两年才列为高危？若之前这种情况是否可列为中危或标危，如果仅化疗治愈率是多少？
　　（2）如果移植，移植后的综合治愈率是多少（包括安全出仓、排异等）？
　　（3）都说M7非常严重，严重方面是指化疗不易缓解还是易复发？
　　（4）目前M7有无靶向药，免疫疗法是否有效？
 A：（1）M7是急性巨核细胞白血病，属于非常少见的类型，有报道认为预后本身较其他类型差。复杂核型数目和结构异常，如某些染色体缺失等，一般列为高危，建议第一次缓解后尽快做移植会改善疗效。
　　（2）M7患儿一部分伴有唐氏综合征者，一般化疗治愈率高，可以达到80%~90%以上，而不伴有唐氏综合征者，总体治愈率（包含移植）大概在50%~70%。
　　（3）M7因为会伴有基因异常或者突变，易复发，预后不理想。
　　（4）目前没有特别的靶向药物可用于治疗。

Q：女孩，2岁，刚刚确诊为葡萄簇胚胎性横纹肌肉瘤（盆腔）。发现孩子内裤蹭有淡淡的血痕，大便时阴部有肿物坠出，常规检查未发现，宫腔镜检查镜下见串样泡状赘生物，活检病理结果加免疫组化显示是胚胎型横纹肌肉瘤，亚型为葡萄簇样，目前在地方医院会诊中，已准备去北上等大医院去治疗。请问：

　　（1）目前孩子确诊的情况，依您的治疗经验，一般的治疗方案是先手术再放化疗，还是先放化疗再手术？
　　（2）目前有没有比较有效的免疫靶向药或其他新的有效治疗方案？
　　（3）针对肉瘤，您的治疗经验下，在治疗过程中需要注意的特别事项有那些？
　　（4）针对这种病案，您对治疗后的防止复发或康复治疗有什么好的建议？
 A：（1）具体治疗方案，需要结合患儿病情，综合评估；结合你孩子的病史，病理提示胚胎型横纹肌肉瘤，如果没有远处转移，应该属于预后良好型；具体是否手术，需要结合影像学资料，如果能一期手术，可先行切除；如果不能，根据分期、分组，制定治疗方案，可以联合化疗和放疗。
　　（2）目前国际上治疗方案仍然以VAC为主，暂无针对性的儿童免疫靶向药物上市。
　　（3）首先，按时化疗；其次，注意化疗期间的不良反应，特别是环磷酰胺（CTX）引起的出血性膀胱炎，要及时对症处理。
　　（4）定期门诊复查B超、核磁共振，至少每年复查一次；生活、饮食正常就可。

12

Q：男孩，14岁，今年8月27日确诊急性髓细胞白血病，8月30日用2015维甲酸方案治疗。刚确诊时恶性细胞是28%，21天骨穿报告残留0.05%，28天骨穿报告残留0.91%，染色体8号和21号移位，基因筛查没问题。因刚确诊时血小板13，这几天都是2和3。请问：

　　（1）这种类型的急髓白血病需要移植吗？
　　（2）这种类型的白血病预后好吗？复发率高吗？
　　（3）血小板长不上来怎么办？有好的办法吗？
A：（1）是急性髓细胞白血病（AML）的哪一种亚型？按照有8号染色体和21好染色体易位，估计M2型可能性大。第一疗程后骨髓幼稚细胞比例若缓解，建议继续化疗；
　　（2）一般M2型白血病预后在急性髓细胞白血病中相对较好，治愈率在60%~75%，有一定复发率。
　　（3）诱导缓解第一疗程后一般会有较长时间的骨髓抑制，建议密切随访，必要时随访骨穿情况。

13

Q：男孩，9岁，去年4月B超发现腹部肿物伴有积液，在北京做了OPAC两个疗后做病理，确诊为生殖细胞瘤胚胎癌，随后按PEB、JEB、PVB交替五个疗后做手术切除全部肿瘤，术后交替方案六个疗后结疗。AFP、HCG一直正常。结疗三个月后膈肌复发，病理是尤文肉瘤。请问：（1）生殖细胞瘤短暂三个月后会变成第二个肿瘤吗？治愈率怎么样？
　　（2）结疗时PET一切正常。这次病理确诊尤文氏肉瘤，按尤文治疗中。尤文可以做干细胞移植吗？能不能做全腹放疗？这种情况都注意哪些情况？
A：（1）目前有文献报道恶性生殖细胞瘤可以合并其他恶性肿瘤，具体病因不清楚，一般来说，只要手术切除彻底、化疗敏感，治愈率和生存率基本可以。
　　（2）有文献报道造血干细胞移植可以起到部分缓解，可行全腹放疗，考虑到放疗的并发症，一般建议局部放疗，尤文肉瘤对放疗很敏感。

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