儿童急淋移植，是否需要移植前放疗？

        『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。

        第130期，我们有幸邀请到广州市妇女儿童医疗中心血液肿瘤科江华主任来为我们解答“儿童造血干细胞移植”方面的问题。

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图2

        Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。

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        Q：女孩，9岁，发病年龄7岁，急性淋巴细胞白血病，已结疗。发病时白细胞高达170，定为高危，泼尼松实验良好，第一疗结束微小残留病变（MRD）是0.01%，第二疗转阴，转中危治疗。治疗期间MRD一直阴性，维持治疗吃巯嘌呤片和甲氨蝶呤，三个月复查一次骨穿。维持期白细胞基本控制在2到3之间，粒细胞在2左右。请问：

        （1）维持期中性粒偏高对长期预后有影响吗？

        （2）患儿高危预后好吗？

        A：（1）判断维持期用药效果的指标是看外周血白细胞数是否长期控制的好，最好维持在2~3之间，不是以中性粒细胞数为标准。如长期白细胞数大于3，意味着维持期化疗药物的骨髓抑制作用不强，则存在肿瘤细胞复燃导致复发的风险。

        （2）急性淋巴细胞细胞性白血病不同化疗方案对于危险度分层标准不完全相同，但MRD是所有方案公认的预后影响因素，如果高白患者的MRD一疗程结束时仍不能转阴，则应该考虑存在高危风险，结合其他影响因素，如考虑高危组，则意味着单纯化疗预后欠佳，有骨髓移植指征。

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        Q：男孩，11岁，发病年龄10岁，确诊为急性髓系白血病M2。目前第二疗化疗结束，第一疗骨穿结果显示AML-CR，AML1-ETO阳性(0.925%)，JAK2-R799S基因阳性(50.721%)，直接抗人球蛋白阳性。请问：当初入院基因检测NRAS基因突变，大夫说这个基因可能预后不太好，但考虑到33天骨穿已缓解，采用中危方案。请问：

        （1）这种情况如果第二疗结束，骨穿结果是完全缓解的话还需要移植吗？

        （2）如果不移植，复发率是多少？

        （3）移植的成功率是多少？

        A：（1）AML-M2患者AML1-ETO阳性，理论上属于低危，但阳性细胞百分比太低，而且目前证明也不能单纯看AML1-ETO是否阳性来作为分组依据，更多依赖其他遗传学改变、对化疗的反应性及基因持续阳性时间等来判断；患儿化疗反应还可以，但存在NRAS、JAK2等基因突变，提示至少是中危组，则有移植指征，建议化疗3疗程后准备移植。

        （2）AML单纯化疗总体存活率40%~60%，复发约30%~40%。

        （3）目前传统方案下AML移植，可以达到60%左右生存率，而近几年来， PTCY体系（非体外去T细胞单倍型移植体系）则证明，可以带来70%左右生存率。

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        Q：男孩，发病年龄2岁。孩子化疗方案是按照急性髓系白血病（AML）的方案来的，四疗后，骨穿腰穿结果都是好的，但是骨髓血里有一组融合基因仍是阳性，四疗下疗做了核磁，发现病灶肿瘤没有明显改善。孩子的原发病灶在鼻窦区，蝶窦等处。医生建议我们做骨髓移植。

        请问：我们这种情况能做自体移植吗？

        A：AML四疗后虽然骨髓检测结果提示CR，但融合基因阳性，提示患儿存在肿瘤负荷，只是传统的骨髓形态学检测复发敏感度低（仅5%，即意味着100个细胞中，肿瘤细胞少于5各就不能检出），而基因检测技术敏感度高达10-4，即一万个细胞中有一个肿瘤细胞就能检出。考虑到AML化疗通常仅6疗左右，因此建议尽快移植。但考虑到原发病灶在鼻窦、蝶窦等部位，建议移植前局部放疗，预防复发。

04

        Q：男孩，6岁，发病年龄4岁，急性淋巴细胞白血病，复发。2018年2月发病，2020年9月结疗，当月睾丸复发。

        请问：现在有什么好的治疗方法能保住孩子？

        A：3年内复发属于早期复发，考虑到仅睾丸复发，且满6岁，建议规范化疗同时，可选择睾丸局部放疗。如实在不放心，且是单侧睾丸复发则建议切除患侧睾丸。

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        Q：男孩，7岁，发病年龄4岁，急性B淋巴细胞白血病L2型（B-ALL，低危），进维持期维持一年后发现微小残留病变（MRD）0.03%，经过强化疗后转阴，继续维持半年后复阳，并于4个月后全面复发。2020年9月复发后，进行了化疗及CAR-T治疗。请问：

        （1）CAR-T回输28天，外周血和骨髓都没有CAR-T细胞了，但是骨穿MRD是阴性的。目前移植前排仓还要至少一个月，请问这一个月该如何控制病情不复发？

        （2）儿童急淋移植，是否选择移植前放疗，评判是否选择的标准是什么？

        （3）有传移植前吃维生素B或者葡萄糖酸锌口服液的，请问有根据吗？

        A：（1）CAR-T之后28天，外周及骨髓均未见CAR-T细胞，但骨穿检测提示MRD阴性，而未来需要等待一月才能进仓，建议此时可以桥接小剂量化疗维持，等待移植。

        （2）相对急性髓系白血病（AML）而言，儿童ALL移植预后欠佳。尤其是目前 PTCY体系（非体外去T细胞单倍型移植体系）使用于AML之后更是凸显AML移植的优势。

        但ALL对于PTCY体系目前为止研究相对较少，虽然有少数文章提示也有与AML类似的效果，但考虑到治疗过程中的各种并发症，因此传统TBI-vp16\CTX的预处理方案仍然是目前国际的主流治疗方案。

        （3）不知道还有“移植前吃维生素B或者葡萄糖酸锌口服液”这一说法。

        每周我们都会邀请顶尖专家参与，大家可以在征集问题的文章中找到提问方式，向专家提问，专家老师会选取相关的问题进行回答。

        问答整理 | 石立哲

        责编 | 左佳排版 | 冯橙橙

        校对 | 何飞